V-Y Advancement Flap/Background/ja

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未治療の外科疾患による世界的な負担を克服するためには、熱傷が医療および外科医療システムに及ぼす重大な影響、ならびに最適でない熱傷治療を受ける個人への深刻な心理社会的および経済的影響を考慮すると、熱傷治療へのアクセスを改善することが不可欠です。低～中程度のSDIの女性と子供は、熱傷の発生率、死亡率、DALY、および死亡率が高く、アジア、サハラ以南アフリカ、および中東がこの罹患率と死亡率の大部分を占めています。VY前進術は、1831年にヨハン・ディーフェンバッハが後天性小口症の患者の治療のために初めて記述しました。この手法はその後、1917年にヨハネス・エッサーによって現代の島状構造に改良されました。VY前進術、およびその結果生じるYV前進術は、隣接組織を前進させることで、軽度外傷や皮膚悪性腫瘍に起因することが多い小～中程度の皮膚欠損を埋める働きをします。 VY法は、皮膚と軟部組織を隣接する欠損部の方向に前進させることで、V字型の切開をY字型に変換することから名付けられました。また、YV法は、皮膚と軟部組織を反対方向に前進させることで、Y字型の切開をV字型に変換する修正法です。どちらの場合も、皮弁の縁にある健康な皮膚と軟部組織を前進させ、隣接する欠損部を充填します。

教育学習理論

提案された学習理論は、意図的練習、適応的柔軟性、そしてコルブの実験学習理論（ELT）を融合させたものです。Ericsson、Krampe、そしてTesch-Römer（1993）は、意図的練習の理論的枠組みを確立しました。具体的には、著者ら（1993）は、熟練したパフォーマンスを、個人が動機付け的制約と外的制約を調整しながらパフォーマンスを向上させるための長期にわたる努力の結果として定義しています（p. 363）。Moulaert、Verwijnen、Rikers、そしてScherpbier（2004）は、習熟スキル獲得には、動機付けと外的情報という2つの異なる動機が支配的であると説明しています。簡単に言えば、学習者が動機づけられ、外部の教育リソース（ジャーナル、書籍、ビデオなど）を活用する時間を与えられれば、適切なトレーニング教材を用いた意図的練習を通じて熟達度を達成できるということです（2004）。さらに、Ericsson、Prietula、そしてCokely（2007）は、専門家は生まれつきではなく、後天的に形成されるという歴史的証拠を明確に述べています。さらに、彼らの結論は、検証可能で、何よりも再現可能な科学的手法を使用して、優れたパフォーマンスを調査した厳密な研究に基づいています (2007)。

これに付随するYV前進術は、Y字型の切開を皮膚と軟部組織を反対方向に前進させることでV字型に変形させる方法です。どちらの場合も、皮弁の縁にある健康な皮膚と軟部組織を前進させ、隣接する欠損部を充填します。

先に進む前に、再建手術の一般原則に関する基礎的な内容については、次のページをご覧ください。

• 再建外科医のように考える
• フラップの分類

フラップデザイン

VY法は、皮膚と軟部組織を隣接する欠損部の方向に前進させることで、V字型の切開をY字型に変換することから名付けられました。また、YV法は、皮膚と軟部組織を反対方向に前進させることで、Y字型の切開をV字型に変換する修正法です。どちらの場合も、皮弁の縁にある健康な皮膚と軟部組織を前進させ、隣接する欠損部を充填します。

片側VY前進法は、軟部組織欠損部に隣接した三角形の皮弁として設計されます。「V」字の向きは、結果として得られる「Y」字の中央部が静止皮膚張力線（RSTL）と一致するように設計されます。「V」字の頂点の角度によって、ドナー部位の病変の程度が決まります。つまり、頂点角が小さいと、ドナー部位欠損部は長くて幅が狭くなりますが、頂点角が大きいと、ドナー部位欠損部は短くて幅が広くなります。したがって、頂点角の選択は、利用可能な表面積と隣接組織の弛緩性の両方を考慮して行われます。利用可能な表面積が近くの審美的ランドマークによって制限されている場合は、皮弁の長さを最小限に抑えるために、頂点角を大きくする必要があります。ただし、組織の弛緩性は、頂点角が大きいほどドナー部位欠損部が広くなるため、それを十分に吸収できる必要があります。一方、組織の弛緩性が低い場合は、ドナー部位の幅を最小限に抑えるために、頂点角を小さくすることができます。ただし、隣接する表面積は、より小さな頂角で発生するより長いフラップを収容するのに十分である必要があります。

VY前進術は両側構成で設計することも可能です。この場合、特定の欠損部の反対側の極で2つのVY前進術を別々に行います。その後、どちらかの極から欠損部への健常組織のリクルートメントが行われます。両側VY前進術は、組織の弛緩性が低い部位における幅広い欠損部の再建に特に有効です。

VY前進術におけるもう一つの一般的な修正は、曲線状のVリムの設計です。これにより、近くの審美的なランドマークやRSTLへの対応が可能になります。

VY前進法は隣接する組織欠損部の充填に有用ですが、YV前進法は隣接する瘢痕拘縮を分割するのに有用です。VY前進法の頂角と同様に、YV前進法の頂角もドナー部位の合併症を軽減するために調整可能です。YV前進法の中央肢は、対象となる瘢痕拘縮に対して垂直に設計されます。Y字型切開部内の組織は、分割された瘢痕拘縮部へと前進させられ、瘢痕拘縮の長さを増加させます。複数のYV前進法を平行して設計することで、瘢痕の長さに沿って「分割」することができます。

適応症

1. 火傷、外傷、癌、感染症、先天性疾患、その他の病理に起因する軟部組織欠損を閉じます。
2. 瘢痕拘縮（関節を横切る肥厚性瘢痕、皮膚の張力線、または顔、乳房、性器のサブユニットを横切る肥厚性瘢痕など）および線維性線維症（デュピュイトラン病など）を解消します。
3. 特に首、膝窩、腋窩、四肢、指のウェビング、手綱の傷跡、締め付けバンドを修正します。
4. 体の開口部（鼻孔、耳、口など）の周囲の環状拘縮の解放。

禁忌

1. このフラップには特別な禁忌はありません。
2. 瘢痕床が広すぎると、Y 字脚の閉鎖を達成することが困難になるため、より遠くから正常組織を採取する別の皮弁を使用するのが最善である可能性があります。

制限事項

1. 皮膚の緊張線と皮膚のたるみを評価する方法についての十分な知識が必要です。
2. 適切な前進を達成するためには、十分な皮膚のたるみと隣接組織の可用性が必要です。
3. 虚血やその他の創傷治癒の合併症を回避するには、適切な皮弁のデザイン、皮下神経叢の保存、および皮弁の慎重な可動化に依存します。

楽器

• マーキングペン
  1. 15 メス
• 歯付きアドソン鉗子
• スキンフック
• ニードルドライバー
• 縫合

手術手技

• 欠陥を長方形の形状に調整し、その最長寸法wをマークします。
• wに垂直で二等分する線vを描く
• 皮弁のV頂点をvに沿ってマークします。V頂点を欠損部に近づけるとV頂点角が小さくなり、皮弁が短くなり、ドナー欠損部が広くなります。V頂点を欠損部から遠ざけるとV頂点角が大きくなり、皮弁が長くなり、ドナー欠損部が狭くなります。

• 表皮、真皮、皮下組織に印を刻みます

• 皮弁と欠損部に隣接する皮膚を挙上し、皮弁挿入とドナー部位の閉鎖を容易にします。三角皮弁自体を挙上しないように注意し、その下にある血液供給との連結を維持します。

• 三角形の皮弁を隣接する欠損部に進め、2本の根尖単純縫合糸で固定する。

• 3 点埋没水平マットレス縫合糸を配置して、V 頂点のドナー部位に近づけ、Y 字脚を生成します。

• 残りの縫合は単純縫合で完了する

合併症

• 皮弁壊死。皮弁壊死は、ほとんどの場合、前進皮弁自体が不注意に剥離されたことが原因で発生します。張力のないインセットを容易にするために隣接組織の剥離は適切ですが、前進皮弁自体をその下の血液供給から分離させてはいけません。
• 裂開。裂開は、不適切な皮弁設計によって最も一般的に発生します。V-尖角を大きくしすぎると、ドナー欠損部が広くなり、縫合時に過度の張力がかかります。VY前進裂開は、縫合技術の不備や手術部位感染によっても発生する可能性があります。