NREMT Skillset/Patient Care Report (PCR)/vi
Báo cáo chăm sóc bệnh nhân (PCR), còn gọi là Báo cáo chăm sóc trước khi nhập viện, là tài liệu pháp lý được những người ứng cứu đầu tiên sử dụng để ghi lại mọi khía cạnh chăm sóc bệnh nhân nhận được từ khi điều động ban đầu đến khi chuyển giao tại bệnh viện.
Tất cả các tiểu bang của Hoa Kỳ yêu cầu tối thiểu các tài liệu sau: [1]
- Tình trạng ban đầu của bệnh nhân,
- Sự chăm sóc được cung cấp bởi những người ứng cứu đầu tiên và các nhà cung cấp dịch vụ EMS,
- Tình trạng của bệnh nhân trong quá trình vận chuyển bằng xe cứu thương và
- Phản ứng với bất kỳ phương pháp điều trị nào.
Một Báo cáo chăm sóc bệnh nhân chi tiết, được thực hiện tốt có thể giúp nhóm chăm sóc bệnh viện hướng dẫn điều trị sau này trong bệnh viện bằng cách cung cấp dữ liệu quan trọng cho chẩn đoán y khoa. Ví dụ, trong một vụ va chạm xe cơ giới, việc ghi lại mức độ xâm nhập vào khoang hành khách, triển khai túi khí hoặc sử dụng dây an toàn có thể giúp hướng dẫn điều trị sau này trong bệnh viện. Tài liệu trước khi nhập viện của bạn cũng hỗ trợ cho lý lẽ của bạn đối với các quyết định điều trị, xác minh việc tuân thủ giao thức và có thể được sử dụng làm bằng chứng nếu cần lời khai về một đợt chăm sóc.
Nội dung
Kết cấu
Hồ sơ PCR của EMS phải bao gồm:
- Thông tin nhân khẩu học của bệnh nhân như tên, địa chỉ, ngày sinh, tuổi và giới tính.
- Dữ liệu điều phối, chẳng hạn như địa điểm cuộc gọi và thời gian liên quan đến cuộc gọi như thời gian có mặt tại hiện trường của lực lượng cứu hộ và lực lượng ứng cứu đầu tiên.
- Ấn tượng ban đầu của bác sĩ về bệnh nhân và hiện trường bao gồm thông tin chi tiết về cơ chế chấn thương.
- Thông tin chăm sóc cụ thể cho bệnh nhân như:
- Khiếu nại chính của bệnh nhân
- Mức độ ý thức ( trên thang AVPU ) hoặc trạng thái tinh thần ( Tỉnh táo và định hướng )
- Dấu hiệu sinh tồn cơ bản và xu hướng trong suốt quá trình vận chuyển
- Tiền sử bệnh lý có liên quan theo định dạng MẪU
- Kết quả từ cả hai cuộc kiểm tra sức khỏe nhanh và đầy đủ
- Các can thiệp được thực hiện trên bệnh nhân, bao gồm thời gian các can thiệp đó được bắt đầu
- Kết quả của các can thiệp được thực hiện
- Tài liệu về bất kỳ sự từ chối chăm sóc hoặc vận chuyển nào
- Chuyển giao việc chăm sóc đến cấp độ chăm sóc tiếp theo bao gồm cơ sở, tên nhân viên được chuyển giao bệnh nhân và thời gian.
Định dạng và thực hiện
Những hồ sơ này có thể được sắp xếp theo nhiều định dạng khác nhau. Nhiều cơ quan sử dụng các biểu mẫu chuẩn được in sẵn có cả ô kiểm tra và vùng để mô tả tường thuật cho các tài liệu viết tay hoặc hệ thống nhập dữ liệu điện tử di động để đưa dữ liệu trực tiếp vào Hồ sơ sức khỏe điện tử (EHR) tích hợp. Bất kể định dạng nào, PCR chỉ tốt bằng thông tin được nhập vào. Thông tin cực kỳ quan trọng đối với nhiều khía cạnh của việc chăm sóc bệnh nhân ngoài hiện trường, vì vậy điều quan trọng là bạn phải ghi lại mọi thứ theo cách rõ ràng nhất có thể:
- Dữ liệu và ghi chú của bệnh nhân phải đầy đủ và được sắp xếp theo cách nhất quán. Hai phương pháp phổ biến là Ghi chú SOAP ( Chủ quan, Khách quan, Đánh giá và Kế hoạch) hoặc Phương pháp CHART ( Khiếu nại chính , Tiền sử và khám sức khỏe, Đánh giá, Điều trị ( R x) và Vận chuyển).
- Tất cả thời gian phải được ghi lại theo giờ quân đội 24 giờ
- Đối với ghi chú viết tay, nên sử dụng mực đen hoặc xanh
- Các lỗi phải được sửa bằng một dòng duy nhất qua từ hoặc số không đúng và số đúng được viết bên cạnh và được nhà cung cấp ký tắt.
- Thông tin có trong một phần của PCR không cần phải đưa vào phần tường thuật. Thông tin lặp lại có khả năng báo cáo sai (BG 120 trong phần Vitals nhưng BG 1200 trong phần tường thuật).
Các khía cạnh pháp lý
PCR toàn diện giúp hỗ trợ chẩn đoán y khoa, cung cấp cơ sở cho các quyết định điều trị tại hiện trường và chứng minh rằng những người ứng phó đã tuân thủ các giao thức tại địa phương của họ. Tài liệu đầy đủ là biện pháp phòng thủ tốt nhất nếu có vụ kiện tụng liên quan đến kết quả kém.
Sự bất cẩn [2]
Việc không ghi chép có thể dẫn đến các câu hỏi về tính phù hợp của việc chăm sóc và liệu các phương pháp điều trị trong tiêu chuẩn chăm sóc có bị bỏ sót do sơ suất hay không . Sự sơ suất là một bài kiểm tra pháp lý nghiêm ngặt trong đó tất cả các điều sau đây được xác định là đúng:
- Có một nhiệm vụ phải hành động
- Đã có sự vi phạm nghĩa vụ đó
- Có một bệnh nhân bị thương
- Chấn thương là do sự vi phạm gây ra
Ví dụ, trong tình huống mà theo các giao thức và phạm vi thực hành của EMS, một biện pháp can thiệp cụ thể như biện pháp phòng ngừa cột sống cổ được yêu cầu (nghĩa vụ phải hành động), nếu không có hồ sơ về việc biện pháp phòng ngừa cột sống cổ được bắt đầu và duy trì (vi phạm nghĩa vụ đó) ở bệnh nhân bị liệt (chấn thương) thứ phát do chấn thương cột sống (có thể là do không duy trì biện pháp phòng ngừa cột sống cổ), bồi thẩm đoàn có thể xác định đã xảy ra hành vi sơ suất - ngay cả khi đã thực hiện biện pháp phòng ngừa cột sống cổ.
Nếu không có tài liệu ghi chép, thì điều đó không xảy ra. Nếu không có tài liệu ghi chép, bạn có thể bị coi là bất cẩn vì không làm điều đó cho dù điều đó có được thực hiện hay không.
Tài liệu từ chối chăm sóc [3]
Từ chối chăm sóc là một nguồn kiện tụng phổ biến trong Dịch vụ Cấp cứu. Mặc dù mọi người lớn có năng lực tinh thần đều có thể từ chối chăm sóc theo luật định, nhiều yếu tố từ chi phí dự kiến, đến tình trạng pháp lý cá nhân, đến nỗi sợ bị trả thù trong các tình huống bạo lực gia đình có thể ảnh hưởng đến việc bệnh nhân từ chối chăm sóc trong tình huống gây nguy hiểm cho sức khỏe hoặc thậm chí là tính mạng của họ. Đặc biệt là khi có thể có các yếu tố bên ngoài, điều quan trọng là phải cung cấp cho bệnh nhân các lựa chọn thay thế và huy động những người chứng kiến và gia đình vào nỗ lực thuyết phục bệnh nhân chấp nhận chăm sóc. Việc từ chối phải được xem xét cẩn thận với bệnh nhân, ghi lại và thêm vào PCR của họ để ngăn chặn việc sau này bị coi là bỏ rơi.
Các thành phần của một tài liệu từ chối bệnh nhân chi tiết bao gồm việc ghi chép lại rằng bạn đã thực hiện tất cả những điều sau :
- Đã thực hiện đánh giá đầy đủ cho thấy bệnh nhân có đủ năng lực để đưa ra quyết định sáng suốt và hợp lý
- Mô tả rõ ràng khuyến nghị về việc chăm sóc/vận chuyển
- Xác minh rằng bệnh nhân có thể diễn đạt rõ ràng sự hiểu biết về tình trạng của mình và những hậu quả tiềm ẩn của việc từ chối điều trị, trong đó ghi rõ những hậu quả đã thảo luận trong văn bản từ chối .
- Nhờ gia đình hoặc người xung quanh động viên bệnh nhân tìm kiếm sự chăm sóc.
- Đã đưa ra các phương án thay thế hợp lý cho phương pháp điều trị/vận chuyển được khuyến nghị (ví dụ: nhờ thành viên gia đình lái xe đưa bệnh nhân đến bệnh viện, đi khám bác sĩ chăm sóc chính của họ)
- Đã giải thích rằng bạn sẵn sàng quay lại nếu bệnh nhân thay đổi quyết định
- Yêu cầu bệnh nhân ký vào mẫu đơn từ chối có ghi chép ở trên
- Có một thành viên gia đình, cảnh sát hoặc người chứng kiến ký vào mẫu đơn từ chối làm nhân chứng. Nếu bệnh nhân từ chối ký, hãy yêu cầu nhân chứng ghi chú điều đó bằng chữ ký của họ.
Tất nhiên, bệnh nhân có thể sẵn sàng được EMS đánh giá và vận chuyển nhưng từ chối chăm sóc trong quá trình vận chuyển. Việc từ chối chăm sóc cụ thể phải được ghi chép cẩn thận như việc từ chối hoàn toàn. Bệnh nhân có thể không cảm thấy họ cần nẹp cổ hoặc truyền dịch tĩnh mạch, và đôi khi nhân viên EMT không thể thuyết phục bệnh nhân về những lợi ích của việc chăm sóc. Việc giải thích những rủi ro khi từ chối/lợi ích của việc chăm sóc cho bệnh nhân và xin chữ ký miễn trừ trách nhiệm của EMS trong trường hợp việc từ chối chăm sóc gây tổn hại cho bệnh nhân là vô cùng quan trọng nếu bạn muốn tránh các vụ kiện tụng tốn kém và có khả năng đe dọa sự nghiệp. Bệnh nhân có năng lực có thể từ chối bất kỳ hoặc tất cả các dịch vụ chăm sóc do EMS cung cấp.
Tình huống báo cáo đặc biệt
Là một EMT tại Hoa Kỳ, bạn là người báo cáo bắt buộc về lạm dụng trẻ em/người lớn/người già. Điều này có nghĩa là bạn có nghĩa vụ pháp lý phải báo cáo với Dịch vụ bảo vệ trẻ em/người lớn nếu bạn tin rằng có lý do chính đáng rằng trẻ em cần được bảo vệ khỏi thương tích về thể chất hoặc lạm dụng tình dục, và phải báo cáo ngay khi có thể sau khi hình thành niềm tin của bạn.
Các tình huống khác như các sự cố liên quan đến vết thương do súng bắn, chó cắn, một số bệnh truyền nhiễm hoặc nghi ngờ bị lạm dụng thể chất hoặc tình dục (đặc biệt là ở những nhóm dân số dễ bị tổn thương) cũng yêu cầu phải nộp báo cáo đặc biệt cho các cơ quan có thẩm quyền.
Tìm hiểu các yêu cầu và kênh báo cáo tại địa phương của bạn.
Mẹo và thủ thuật
- Hạn chế khả năng khai man. PCR là một văn bản pháp lý, do đó, việc nói rằng bệnh nhân có GCS 15 khi bạn nói rằng họ bị nhầm lẫn trước đó là nói dối về mặt kỹ thuật và có thể được sử dụng để làm suy yếu PCR của bạn nếu nó được đưa ra tòa. Bản tường thuật phải cung cấp một bức tranh về bối cảnh và các phương pháp điều trị được cung cấp/lý do chính đáng cho các phương pháp điều trị mà không bao gồm bất kỳ "dữ liệu" thô nào được tìm thấy trong phần còn lại của PCR. Hãy nghĩ về bản tường thuật như một câu chuyện mà bác sĩ tiếp nhận đang đọc để hiểu những gì đang diễn ra. Một người bình thường phải có thể đọc một bản tường thuật và có một số ý tưởng ngoại vi về những gì đang diễn ra tại hiện trường và trong quá trình vận chuyển. Nếu cần "dữ liệu" trong bản tường thuật, hãy kiểm tra lại xem nó có khớp với "dữ liệu" được tìm thấy trong phần còn lại của PCR không.
- Sai sót trong việc lập biểu đồ thường xảy ra trong những tình huống mà nhà cung cấp thường xuyên liên lạc với những bệnh nhân tương tự (tức là hầu hết các hệ thống EMS đô thị). Không phải mọi bệnh nhân đều nguy kịch, hoặc thậm chí cần vận chuyển bằng xe cứu thương và các nhà cung cấp có thể trở nên tự mãn về PCR của họ. Việc nêu rằng bệnh nhân chấn thương lớn của bạn với 12 GSW ở ngực "không có mối đe dọa tính mạng rõ ràng hoặc chảy máu" vì nó có trong mọi PCR khác và bạn đã không ngủ trong 16 giờ vẫn là nói dối trên một tài liệu pháp lý. Hãy để đối tác của bạn đọc PCR trong các cuộc gọi quan trọng, đặc biệt là khi bạn mới bắt đầu; điều này sẽ giảm đáng kể lỗi do có thêm một đôi mắt.
Tài nguyên bổ sung
- Ví dụ về tường thuật báo cáo chăm sóc bệnh nhân có thể được tìm thấy tại đây .
Tài liệu tham khảo
- ↑ Cần trích dẫn.
- ↑ Pollak, Andrew N. (biên tập) (2021). Chăm sóc khẩn cấp và vận chuyển người bệnh và người bị thương (ấn bản lần thứ 12). tr. 101. ISBN 9781284246223.
- ↑ Pollak, Andrew N. (biên tập) (2021). Chăm sóc khẩn cấp và vận chuyển người bệnh và người bị thương (ấn bản lần thứ 12). trang 90-91. ISBN 9781284246223.