NREMT Skillset/Patient Care Report (PCR)/es
El Informe de atención al paciente (PCR), también llamado Informe de atención prehospitalaria, es el documento legal utilizado por los socorristas para registrar todos los aspectos de la atención que recibe un paciente desde el despacho inicial hasta el traspaso en el hospital.
Todos los estados de EE. UU. exigen como mínimo documentación de: [1]
- El estado inicial del paciente,
- La atención brindada por los socorristas y los proveedores de servicios médicos de urgencia,
- El estado del paciente durante el transporte en ambulancia, y
- Respuestas a cualquier tratamiento.
Un informe de atención al paciente detallado y bien elaborado puede ayudar al equipo de atención del hospital a orientar el tratamiento más adelante en el hospital al proporcionar datos críticos para el diagnóstico médico. Por ejemplo, en una colisión de un vehículo de motor, anotar el grado de intrusión en el habitáculo, el despliegue de las bolsas de aire o el uso de los cinturones de seguridad puede ayudar a orientar el tratamiento más adelante en el hospital. Su documentación prehospitalaria también respalda su fundamento para las decisiones de tratamiento, verifica el cumplimiento del protocolo y podría usarse como evidencia en caso de que sea necesario un testimonio sobre un episodio de atención.
Contenido
Estructura
El registro PCR del EMS debe incluir:
- Datos demográficos del paciente, como nombre, dirección, fecha de nacimiento, edad y sexo.
- Datos de despacho, como la ubicación de la llamada y los tiempos relacionados con la llamada, como el tiempo en la escena para los rescatistas y los primeros en responder.
- Impresión inicial del proveedor sobre el paciente y la escena, incluidos detalles sobre el mecanismo de la lesión.
- Información de atención específica del paciente, como:
- Queja principal del paciente
- Nivel de Conciencia ( en la escala AVPU ) o estado mental ( Alerta y Orientación )
- Signos vitales basales y de tendencia durante todo el transporte
- Historia clínica pertinente en formato MUESTRA
- Los resultados de los exámenes físicos rápidos y completos
- Intervenciones realizadas al paciente, incluido el momento en que se iniciaron dichas intervenciones
- Los resultados de las intervenciones realizadas
- Documentación de cualquier negativa de atención o transporte.
- Transferencia de atención al siguiente nivel de atención, incluida la instalación, el nombre del miembro del personal a quien se transfirió el paciente y la hora.
Formato y ejecución
Estos registros pueden organizarse en muchos formatos diferentes. Muchas agencias utilizan formularios estandarizados preimpresos con casillas de verificación y áreas para descripciones narrativas de documentos escritos a mano, o sistemas móviles de ingreso de datos electrónicos para introducir los datos directamente en los registros médicos electrónicos (EHR) integrados. Cualquiera sea el formato, el PCR es tan bueno como la información que se ingresa en él. La información es de vital importancia para muchos aspectos de la atención al paciente más allá del lugar de los hechos, por lo que es fundamental que documente todo de la manera más clara posible:
- Los datos y las notas del paciente deben estar completos y organizados de manera coherente. Dos métodos populares son la Nota SOAP ( Subjetivo , Objetivo , Evaluación y Plan ) o el Método CHART ( Motivo de consulta, Historial y examen físico, Evaluación , Tratamiento ( R x) y Transporte ).
- Todos los horarios deben registrarse en formato militar de 24 horas.
- Para notas escritas a mano, se prefiere tinta negra o azul.
- Los errores deben corregirse con una sola línea tachando la palabra o número incorrecto y escribiendo el número correcto al lado y con las iniciales del proveedor.
- La información incluida en una sección del PCR no necesita incluirse en la descripción. La información repetida conlleva la posibilidad de que se registre incorrectamente (BG 120 en la sección de signos vitales, pero BG 1200 en la descripción).
Aspectos legales
Los PCR exhaustivos ayudan a respaldar el diagnóstico médico, brindan una justificación para las decisiones de tratamiento en el campo y demuestran que los socorristas cumplieron con los protocolos locales. La documentación completa es la mejor defensa en caso de que alguna vez surja un litigio por un mal resultado.
Negligencia [2]
La falta de documentación puede dar lugar a dudas sobre la idoneidad de la atención y sobre si se omitieron por negligencia tratamientos que se ajustaban al estándar de atención . La negligencia es una prueba legal estricta en la que se comprueba que se cumplen todos los siguientes puntos:
- Había un deber de actuar
- Hubo un incumplimiento de ese deber
- Hubo lesiones a un paciente
- La lesión fue causada por la infracción.
Por ejemplo, en una situación en la que, según los protocolos y el alcance de la práctica del SEM, se requirió una intervención particular como precauciones para la columna cervical (un deber de actuar), si no hay registro de que se iniciaron y mantuvieron precauciones para la columna cervical (un incumplimiento de ese deber) en un paciente que se encuentra paralizado (lesión) secundaria a una lesión espinal (posiblemente causada por la falta de mantenimiento de precauciones para la columna cervical), es probable que un jurado determine que hubo negligencia, incluso si se tomaron precauciones para la columna cervical.
Si no está documentado, no sucedió. Si no está documentado, se le puede considerar negligente por no haberlo hecho, independientemente de si lo hizo o no.
Documentación de la negativa de atención [3]
La negativa a recibir atención es una fuente habitual de litigios en los servicios de urgencias. Aunque todo adulto mentalmente competente puede rechazar la atención, muchos factores, desde los costes previstos hasta el estado legal personal y el miedo a las represalias en situaciones de violencia doméstica, pueden influir en un paciente para que rechace la atención en una situación que pone en riesgo su bienestar o incluso su vida. Especialmente cuando pueden estar presentes factores externos, es importante ofrecer alternativas al paciente y conseguir la ayuda de testigos y familiares para intentar persuadir al paciente de que acepte la atención. La negativa debe analizarse cuidadosamente con el paciente, documentarse y añadirse a su PCR para evitar que más adelante se considere abandono.
Los componentes de un documento de rechazo del paciente exhaustivo incluyen documentar que ha realizado todo lo siguiente :
- Realizó una evaluación completa que indica que el paciente es competente para tomar una decisión racional e informada.
- Describió claramente la recomendación de atención/transporte.
- Se verificó que el paciente puede articular una comprensión de su condición y las posibles consecuencias del rechazo del tratamiento con las consecuencias discutidas claramente señaladas en el documento de rechazo .
- Se ha reclutado a familiares o transeúntes para que animen al paciente a buscar atención médica.
- Se han ofrecido alternativas razonables al tratamiento/transporte recomendado (por ejemplo, que un familiar lleve al paciente al hospital o que lo visite su médico de atención primaria).
- Le he explicado que está dispuesto a regresar si el paciente cambia de opinión.
- Hizo que el paciente firmara el formulario de rechazo con la documentación anterior.
- Pida a un familiar, un policía o un transeúnte que firme el formulario de rechazo como testigo. Si el paciente se niega a firmar, pida al testigo que lo deje constancia con su firma.
Por supuesto, los pacientes pueden estar dispuestos a ser evaluados y transportados por EMT, pero rechazar la atención durante el transporte. El rechazo de una atención específica debe documentarse con tanto cuidado como el rechazo total. Es posible que los pacientes no sientan que necesitan un collarín cervical o una vía intravenosa, y a veces el EMT no puede convencer al paciente de los beneficios de la atención. Explicarle al paciente los riesgos de negarse a la atención y los beneficios de la atención y obtener una firma que exima a EMS de la responsabilidad en el caso de que la negativa a brindar la atención cause daños al paciente es increíblemente importante si desea evitar demandas costosas y potencialmente amenazantes para su carrera. Los pacientes competentes pueden rechazar cualquier o toda la atención brindada por EMS.
Situaciones especiales de información
Como técnico en emergencias médicas en los EE. UU., usted tiene la obligación de denunciar casos de abuso infantil, de adultos o de ancianos. Esto significa que tiene la obligación legal de presentar una denuncia ante los Servicios de Protección Infantil y de Adultos si cree, con motivos razonables, que un niño necesita protección contra lesiones físicas o abuso sexual, y de presentar la denuncia lo antes posible después de formarse esa sospecha.
Otras situaciones, como incidentes con heridas de bala, mordeduras de perros, ciertas enfermedades infecciosas o sospechas de abuso físico o sexual (especialmente en poblaciones vulnerables), también requieren la presentación de informes especiales ante las autoridades correspondientes.
Conozca los requisitos locales y los canales para presentar informes.
Consejos y trucos
- Limite el posible perjurio. El PCR es un documento legal, por lo que afirmar que un paciente tiene una puntuación de 15 en la escala de Glasgow cuando antes afirma que está confundido es técnicamente mentir y podría utilizarse para socavar su PCR si se lleva a juicio. La narración debe proporcionar una imagen de la escena y los tratamientos proporcionados/justificación de los tratamientos sin incluir ninguno de los "datos" en bruto que se encuentran en el resto del PCR. Piense en la narración como una historia que el médico que recibe al paciente está leyendo para comprender lo que está sucediendo. Un profano debería poder leer una narración y tener una idea periférica de lo que estaba sucediendo en la escena y durante el traslado. Si se necesitan "datos" en la narración, verifique dos veces que coincidan con los "datos" que se encuentran en el resto del PCR.
- Los errores en los registros ocurren con frecuencia en situaciones en las que el proveedor contacta rutinariamente a pacientes similares (es decir, la mayoría de los sistemas de servicios médicos de urgencia urbanos). No todos los pacientes son críticos, o incluso requieren transporte en ambulancia, y los proveedores pueden volverse complacientes con sus PCR. Decir que su paciente con traumatismo grave con 12 heridas de bala en el pecho "no tiene amenazas obvias para la vida o sangrado" porque está en todos los demás PCR y usted no ha dormido durante 16 horas sigue siendo mentir en un documento legal. Haga que su compañero lea los PCR en las llamadas críticas, especialmente cuando está empezando; esto reducirá significativamente los errores debido al par de ojos adicional.
Recursos adicionales
- Se pueden encontrar ejemplos de relatos de informes de atención al paciente aquí .