NREMT Skillset/Patient Care Report (PCR)/th

หน้านี้เป็นส่วนหนึ่งของชุดทักษะ NREMTและเป็นส่วนหนึ่งของ โครงการ Surgical Education Learners ForumโดยIntuitive Foundationโปรดดูข้อกำหนดการใช้งานของ Intuitive Foundationและอย่าแก้ไขโดยไม่ได้รับอนุญาตอ่านเพิ่มเติม...

ข้อมูลหน้าความรู้ทางการแพทย์

ส่วนหนึ่งของ	ชุดทักษะ NREMT

รายงานการดูแลผู้ป่วย (PCR) เรียกอีกอย่างว่า รายงานการดูแลก่อนถึงโรงพยาบาล เป็นเอกสารทางกฎหมายที่ใช้โดยผู้ตอบสนองฉุกเฉินเพื่อบันทึกทุกแง่มุมของการดูแลที่ผู้ป่วยได้รับ ตั้งแต่การส่งตัวครั้งแรกจนถึงการส่งต่อในโรงพยาบาล

รัฐต่างๆ ในสหรัฐอเมริกาต้องมี เอกสาร อย่างน้อยดังนี้: ^[1]

• สภาพเริ่มแรกของคนไข้
• การดูแลที่ให้โดยผู้ตอบสนองฉุกเฉินและผู้ให้บริการ EMS
• สถานะของผู้ป่วยระหว่างการเคลื่อนย้ายด้วยรถพยาบาล และ
• การตอบสนองต่อการรักษาใดๆ

รายงานการดูแลผู้ป่วยโดยละเอียดและดำเนินการอย่างดีสามารถช่วยให้ทีมดูแลผู้ป่วยในโรงพยาบาลแนะนำการรักษาในภายหลังในโรงพยาบาลได้ โดยให้ข้อมูลที่สำคัญสำหรับการวินิจฉัยทางการแพทย์ ตัวอย่างเช่น ในกรณีที่เกิดอุบัติเหตุรถยนต์ การสังเกตระดับการบุกรุกเข้าไปในห้องโดยสาร การใช้ถุงลมนิรภัย หรือการใช้เข็มขัดนิรภัยสามารถช่วยแนะนำการรักษาในภายหลังในโรงพยาบาลได้ เอกสารก่อนถึงโรงพยาบาลของคุณยังสนับสนุนเหตุผลของคุณในการตัดสินใจรักษา ยืนยันการปฏิบัติตามโปรโตคอล และสามารถใช้เป็นหลักฐานได้หากจำเป็นต้องมีการให้การเป็นพยานเกี่ยวกับการดูแล

โครงสร้าง

บันทึก EMS PCR ควรประกอบด้วย:

• ข้อมูลประชากรของผู้ป่วย เช่น ชื่อ ที่อยู่ วันเกิด อายุ และเพศ
• ข้อมูลการจัดส่ง เช่น ตำแหน่งของการโทรและเวลาที่เกี่ยวข้องกับการโทร เช่น เวลาที่อยู่ในที่เกิดเหตุสำหรับเจ้าหน้าที่กู้ภัยและหน่วยกู้ภัยฉุกเฉิน
• ความประทับใจแรกของผู้ให้บริการเกี่ยวกับคนไข้และสถานการณ์ รวมถึงรายละเอียดเกี่ยวกับกลไกของการบาดเจ็บ
• ข้อมูลการดูแลที่เฉพาะเจาะจงสำหรับผู้ป่วย เช่น:
  • ข้อร้องเรียนหลักของผู้ป่วย
  • ระดับของสติสัมปชัญญะ ( บนมาตรา AVPU ) หรือสถานะทางจิต ( Alertness and Orientation )
  • สัญญาณพื้นฐานและแนวโน้ม ที่สำคัญ ตลอดการขนส่ง
  • ประวัติการรักษาที่เกี่ยวข้องในรูปแบบตัวอย่าง
  • ผลลัพธ์จากการตรวจร่างกายทั้งแบบรวดเร็วและครบถ้วน
  • การแทรกแซงที่ดำเนินการกับผู้ป่วย รวมถึงเวลาที่เริ่มการแทรกแซงเหล่านั้น
  • ผลการดำเนินการตามขั้นตอน
• เอกสารหลักฐานการปฏิเสธการดูแลหรือการขนส่ง
• การโอนการดูแลไปยังระดับการดูแลถัดไป รวมทั้งสถานพยาบาล ชื่อของเจ้าหน้าที่ที่ส่งผู้ป่วยไป และเวลา

รูปแบบและการดำเนินการ

บันทึกเหล่านี้สามารถจัดรูปแบบได้หลายรูปแบบ หน่วยงานหลายแห่งใช้แบบฟอร์มมาตรฐานที่พิมพ์ไว้ล่วงหน้าพร้อมทั้งช่องกาเครื่องหมายและพื้นที่สำหรับคำอธิบายเรื่องราวสำหรับเอกสารที่เขียนด้วยลายมือ หรือระบบป้อนข้อมูลอิเล็กทรอนิกส์แบบพกพาสำหรับป้อนข้อมูลโดยตรงลงในบันทึกสุขภาพอิเล็กทรอนิกส์แบบบูรณาการ (EHR) ไม่ว่ารูปแบบจะเป็นอย่างไร PCR จะดีเพียงใดขึ้นอยู่กับข้อมูลที่ป้อนเข้าไปเท่านั้น ข้อมูลมีความสำคัญอย่างยิ่งต่อการดูแลผู้ป่วยหลายๆ ด้านนอกเหนือจากที่เกิดเหตุ ดังนั้นจึงเป็นสิ่งสำคัญที่คุณต้องบันทึกทุกอย่างในลักษณะที่ชัดเจนที่สุด:

• ข้อมูลและบันทึกของผู้ป่วยควรสมบูรณ์และจัดระบบอย่างสอดคล้องกัน วิธีที่นิยมใช้กันสองวิธี ได้แก่SOAP Note ( วัตถุประสงค์วัตถุประสงค์การประเมิน และแผน )หรือวิธี CHART ( อาการหลักประวัติและการตรวจร่างกายการประเมิน การรักษา ( R x) และ การ ขนส่ง )
• เวลาทั้งหมดควรบันทึกเป็นเวลาทหาร 24 ชั่วโมง
• สำหรับบันทึกที่เขียนด้วยลายมือ ควรใช้หมึกสีดำหรือน้ำเงิน
• ข้อผิดพลาดควรแก้ไขด้วยบรรทัดเดียวโดยพิมพ์คำหรือตัวเลขที่ไม่ถูกต้องและเขียนตัวเลขที่ถูกต้องไว้ข้างๆ และระบุอักษรย่อโดยผู้ให้บริการ
• ข้อมูลที่รวมอยู่ในส่วนหนึ่งของ PCR ไม่จำเป็นต้องรวมอยู่ในคำบรรยาย ข้อมูลที่ซ้ำกันอาจทำให้เกิดการรายงานที่ผิดพลาดได้ (BG 120 ในส่วนข้อมูลสำคัญและ BG 1200 ในคำบรรยาย)

ด้านกฎหมาย

PCR ที่ครอบคลุมช่วยสนับสนุนการวินิจฉัยทางการแพทย์ ให้เหตุผลสำหรับการตัดสินใจการรักษาในสนาม และแสดงให้เห็นว่าผู้ตอบสนองปฏิบัติตามโปรโตคอลในพื้นที่ของตน การจัดทำเอกสารให้ครบถ้วนถือเป็นแนวทางป้องกันที่ดีที่สุดในกรณีที่เกิดการฟ้องร้องเกี่ยวกับผลลัพธ์ที่ไม่ดี

ความประมาทเลินเล่อ^[2]

การไม่บันทึกข้อมูลอาจทำให้เกิดคำถามเกี่ยวกับความเหมาะสมของการดูแล และการรักษาตามมาตรฐานการดูแลถูกละเลยหรือไม่การละเลยถือเป็นการทดสอบทางกฎหมายที่เข้มงวด ซึ่งพบว่าสิ่งต่อไปนี้ทั้งหมดเป็นความจริง:

• มีหน้าที่ต้องกระทำ
• มีการละเมิดหน้าที่ดังกล่าว
• มีคนไข้ได้รับบาดเจ็บ
• การบาดเจ็บมีสาเหตุมาจากการฝ่าฝืน

ตัวอย่างเช่น ในสถานการณ์ที่ตามโปรโตคอลและขอบเขตการปฏิบัติของ EMS จำเป็นต้องมีการแทรกแซงบางอย่าง เช่น ข้อควรระวังเรื่องกระดูกสันหลังส่วนคอ (หน้าที่ในการดำเนินการ) หากไม่มีบันทึกว่ามีการเริ่มต้นและรักษาข้อควรระวังเรื่องกระดูกสันหลังส่วนคอ (การละเมิดหน้าที่ดังกล่าว) ในผู้ป่วยที่พบว่าอัมพาต (ได้รับบาดเจ็บ) อันเป็นผลจากการบาดเจ็บที่กระดูกสันหลัง (อาจเกิดจากการไม่รักษาข้อควรระวังเรื่องกระดูกสันหลังส่วนคอ) คณะลูกขุนก็มีแนวโน้มที่จะตัดสินว่ามีการกระทำโดยประมาทเกิดขึ้น แม้ว่าจะมีการใช้ข้อควรระวังเรื่องกระดูกสันหลังส่วนคอแล้วก็ตาม

หากไม่ได้บันทึกไว้ ก็ถือว่าไม่ได้เกิดขึ้น หากไม่ได้บันทึกไว้ ก็ถือว่าประมาทเลินเล่อเพราะไม่ได้ดำเนินการ ไม่ว่าจะดำเนินการไปแล้วหรือไม่ก็ตาม

การบันทึกการปฏิเสธการดูแล^[3]

การปฏิเสธการดูแลเป็นแหล่งที่มาของการฟ้องร้องในแผนกบริการฉุกเฉินโดยทั่วไป แม้ว่าผู้ใหญ่ที่มีสุขภาพจิตดีทุกคนจะมีสิทธิทางกฎหมายในการปฏิเสธการดูแล แต่ปัจจัยหลายอย่าง เช่น ค่าใช้จ่ายที่คาดว่าจะเกิดขึ้น สถานะทางกฎหมายส่วนบุคคล ความกลัวการแก้แค้นในสถานการณ์ความรุนแรงในครอบครัว ล้วนส่งผลต่อการที่ผู้ป่วยปฏิเสธการดูแลในสถานการณ์ที่เสี่ยงต่อความเป็นอยู่ที่ดีหรือแม้กระทั่งชีวิตของผู้ป่วย โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่ออาจมีปัจจัยภายนอกอยู่ด้วย จึงควรเสนอทางเลือกอื่นให้กับผู้ป่วย และขอให้ผู้เห็นเหตุการณ์และครอบครัวช่วยโน้มน้าวให้ผู้ป่วยยอมรับการดูแลการปฏิเสธต้องได้รับการตรวจสอบอย่างรอบคอบกับผู้ป่วย บันทึกข้อมูล และใส่ใน PCR ของผู้ป่วย เพื่อป้องกันไม่ให้ถือว่าเป็นการละทิ้งผู้ป่วยในภายหลัง

ส่วนประกอบของเอกสารการปฏิเสธของผู้ป่วยที่ละเอียดถี่ถ้วน ได้แก่ การบันทึกว่าคุณได้ทำสิ่งต่อไปนี้ทั้งหมดแล้ว :

1. ดำเนินการประเมินอย่างครบถ้วนซึ่งบ่งชี้ว่าผู้ป่วยมีความสามารถในการตัดสินใจอย่างมีเหตุผลและมีข้อมูลเพียงพอ
2. อธิบายคำแนะนำในการดูแล/การขนส่งอย่างชัดเจน
3. ตรวจสอบว่าผู้ป่วยสามารถอธิบายภาวะของตนและผลที่อาจเกิดขึ้นจากการปฏิเสธการรักษาได้ โดยระบุผลที่ตามมาอย่างชัดเจนในเอกสารการปฏิเสธ
4. ได้ขอให้ญาติหรือผู้เห็นเหตุการณ์ช่วยสนับสนุนให้คนไข้ไปรับการรักษา
5. ได้เสนอทางเลือกที่สมเหตุสมผลต่อการรักษา/การขนส่งที่แนะนำ (เช่น การให้สมาชิกในครอบครัวขับรถพาคนไข้ไปโรงพยาบาล ไปพบแพทย์ประจำตัว)
6. ได้อธิบายว่าคุณยินดีที่จะกลับมาหากคนไข้เปลี่ยนใจ
7. ให้ผู้ป่วยลงนามในแบบฟอร์มการปฏิเสธพร้อมเอกสารประกอบข้างต้น
8. ให้สมาชิกในครอบครัว เจ้าหน้าที่ตำรวจ หรือผู้เห็นเหตุการณ์ลงนามในแบบฟอร์มการปฏิเสธในฐานะพยาน หากผู้ป่วยปฏิเสธที่จะลงนาม ให้พยานลงนามด้วย

แน่นอนว่าผู้ป่วยอาจเต็มใจเข้ารับการประเมินและเคลื่อนย้ายโดย EMS แต่ปฏิเสธการรักษาระหว่างเคลื่อนย้าย การปฏิเสธการรักษาเฉพาะอย่างควรมีการบันทึกด้วยความเอาใจใส่เท่าๆ กับการปฏิเสธอย่างเต็มที่ ผู้ป่วยอาจรู้สึกว่าไม่จำเป็นต้องใส่ปลอกคอหรือสายน้ำเกลือ และบางครั้ง EMT ก็ไม่สามารถโน้มน้าวผู้ป่วยให้เชื่อถึงประโยชน์ของการรักษาได้ การอธิบายความเสี่ยงของการปฏิเสธ/ประโยชน์ของการรักษาให้ผู้ป่วยทราบ และการขอลายเซ็นเพื่อปลด EMS จากความรับผิดในกรณีที่การไม่รักษาทำให้ผู้ป่วยได้รับความเสียหายนั้นมีความสำคัญอย่างยิ่ง หากคุณต้องการหลีกเลี่ยงคดีความที่มีค่าใช้จ่ายสูงและอาจเป็นอันตรายต่ออาชีพ ผู้ป่วยที่มีความสามารถอาจปฏิเสธการรักษาใดๆ หรือทั้งหมดที่ได้รับจาก EMS

สถานการณ์การรายงานพิเศษ

ในฐานะเจ้าหน้าที่ฉุกเฉินทางการแพทย์ในสหรัฐฯ คุณมีหน้าที่รายงานการล่วงละเมิดเด็ก/ผู้ใหญ่/ผู้สูงอายุ ซึ่งหมายความว่าคุณมีหน้าที่ตามกฎหมายในการแจ้งต่อหน่วยงานคุ้มครองเด็ก/ผู้ใหญ่ หากคุณเชื่อด้วยเหตุผลอันสมควรว่าเด็กจำเป็นต้องได้รับการปกป้องจากการบาดเจ็บทางร่างกายหรือการล่วงละเมิดทางเพศ และต้องแจ้งโดยเร็วที่สุดหลังจากแสดงความเห็นของคุณแล้ว

สถานการณ์อื่นๆ เช่น เหตุการณ์ที่เกี่ยวข้องกับบาดแผลจากกระสุนปืน สุนัขกัด โรคติดเชื้อบางชนิด หรือการสงสัยว่ามีการล่วงละเมิดทางร่างกายหรือทางเพศ (โดยเฉพาะในกลุ่มประชากรที่เปราะบาง) ยังต้องยื่นรายงานพิเศษกับหน่วยงานที่เกี่ยวข้องด้วย

เรียนรู้ข้อกำหนดและช่องทางการรายงานในพื้นที่ของคุณ

เคล็ดลับและเทคนิค

• จำกัดการสาบานเท็จที่อาจเกิดขึ้นได้ PCR เป็นเอกสารทางกฎหมาย ดังนั้นการระบุว่าผู้ป่วยเป็น GCS 15 เมื่อคุณระบุว่าผู้ป่วยสับสนก่อนหน้านี้ถือเป็นการโกหกทางเทคนิค และอาจถูกใช้เพื่อบ่อนทำลาย PCR ของคุณได้หากถูกนำขึ้นศาล คำบรรยายควรให้ภาพรวมของสถานที่เกิดเหตุและการรักษาที่ให้/เหตุผลในการรักษาโดยไม่รวม "ข้อมูล" ดิบใดๆ ที่พบใน PCR ส่วนที่เหลือ ให้คิดว่าคำบรรยายนั้นเหมือนกับเรื่องราวที่แพทย์ที่รับการตรวจกำลังอ่านเพื่อให้เข้าใจว่าเกิดอะไรขึ้น บุคคลทั่วไปควรสามารถอ่านคำบรรยายได้และมีความคิดคร่าวๆ เกี่ยวกับสิ่งที่เกิดขึ้นในที่เกิดเหตุและระหว่างการขนส่ง หากจำเป็นต้องใช้ "ข้อมูล" ในคำบรรยาย ให้ตรวจสอบซ้ำว่าตรงกับ "ข้อมูล" ที่พบใน PCR ส่วนที่เหลือหรือไม่
• ข้อผิดพลาดในการทำแผนภูมิมักเกิดขึ้นในสถานการณ์ที่ผู้ให้บริการติดต่อกับผู้ป่วยที่คล้ายคลึงกันเป็นประจำ (เช่น ระบบ EMS ในเมืองส่วนใหญ่) ไม่ใช่ว่าผู้ป่วยทุกรายจะอยู่ในอาการวิกฤตหรือต้องใช้รถพยาบาล และผู้ให้บริการอาจละเลยผล PCR ของตน การระบุว่าผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บสาหัสซึ่งมี GSW 12 รายที่หน้าอก "ไม่มีภัยคุกคามชีวิตที่ชัดเจนหรือมีเลือดออก" เนื่องจากอยู่ใน PCR ทุกครั้งและคุณไม่ได้นอนมา 16 ชั่วโมง ก็ยังถือเป็นการโกหกในเอกสารทางกฎหมายให้คู่ของคุณอ่าน PCR ในการโทรฉุกเฉิน โดยเฉพาะเมื่อคุณเพิ่งเริ่มต้น ซึ่งจะช่วยลดข้อผิดพลาดได้อย่างมากเนื่องจากมีสายตาคู่พิเศษเพิ่มขึ้น

แหล่งข้อมูลเพิ่มเติม

1. สามารถพบตัวอย่างรายงานการดูแลผู้ป่วยได้ที่นี่

อ้างอิง

ข้อมูลหน้า

ผู้เขียน	จอช ฮันต์เค
ใบอนุญาต	ลิขสิทธิ์ © 2018 SA-4.0
ภาษา	ภาษาอังกฤษ (en)
การแปล	โปรตุเกส , สเปน , อาหรับ
ที่เกี่ยวข้อง	3 หน้าย่อย 34 หน้า ลิงก์ที่นี่
นามแฝง	การบันทึกข้อมูลผู้ป่วย
ผลกระทบ	446 ผู้เข้าชมเพจ ( เพิ่มเติม )
สร้าง	5 พฤศจิกายน2020โดยเอมิลิโอ เวลิส
ปรับปรุงล่าสุด	2 มีนาคม2023โดยเฟลิเป้ เชอโนเน่
อ้างเป็น	Josh Hantke (2020–2023). "Patient Care Report (PCR)" . Appropedia . สืบค้นเมื่อ 27 พฤศจิกายน 2024
การสอบถาม API	พื้นฐาน , ความหมาย , html , ไฟล์ , เพิ่มเติม