NREMT Skillset/Airway Management/Habilidades del NREMT / Manejo de la vía aérea

▼Esta página forma parte del conjunto de habilidades del NREMT y de la iniciativa del Foro de Estudiantes de Educación Quirúrgica de la Fundación Intuitive .

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Anotaciones:

• 0:00 Montaje del tanque de O2
• 0:28 Administración de oxígeno mediante cánula nasal
• 0:53 Administración de O2 con mascarilla sin rebreather
• 1:34 Colocación de la vía aérea nasofaríngea
• 1:56 Colocación de la vía aérea orofaríngea
• 2:07 Ventilación con mascarilla y bolsa de válvula
• 2:28 Aspiración con catéter rígido
• 2:30 Ventilación de la mascarilla de bolsillo
• 2:54 Desmontaje del tanque de oxígeno

El manejo de la vía aérea está incluido en este programa de EMT con sede en California, ya que es un requisito para la verificación de habilidades para el registro en California. ^{[ 1 ]}

El manejo de la vía aérea es el primer paso en la atención competente del paciente comprometido. La hipoxia, o falta de oxígeno, puede causar daño neurológico en cuestión de minutos, y el manejo de la vía aérea es una de las intervenciones más urgentes que el técnico de emergencias médicas puede realizar en el entorno prehospitalario.

Este video de habilidades esenciales del NREMT cubre las habilidades básicas del manejo de la vía aérea y sigue el orden de la lista de verificación del escenario práctico del manual del Laboratorio de Vías Aéreas de Foothill College . Este laboratorio de habilidades combina el contenido de la Lista de Verificación de Ventilación con BVM de un paciente adulto apneico del NREMT y la Lista de Verificación de Administración de Oxígeno con Mascarilla sin Reinhalación del NREMT , y cumple con las directrices de las Guías de la Asociación Americana del Corazón de 2020 para RCP y Atención Cardíaca de Emergencia.

Antes de intentar cualquier medida más invasiva para el manejo de la vía aérea, un simple posicionamiento del paciente para mejorar su permeabilidad puede ser muy eficaz. La posición del paciente debe tener en cuenta su nivel de conciencia (es decir, su capacidad para proteger su propia vía aérea) y la probabilidad de una lesión traumática en la columna vertebral, que podría agravarse con las maniobras destinadas a abrir la vía aérea. Como enfoque general:

• A un paciente consciente en quien no se sospecha traumatismo se le debe animar a adoptar una posición cómoda. A menudo, esta consiste en sentarse o inclinarse hacia adelante apoyándose en los brazos (también llamada posición de trípode, que los pacientes con dificultad respiratoria suelen adoptar espontáneamente).
• En pacientes traumatizados conscientes, si existe sospecha de una lesión medular, se requieren precauciones específicas para la columna cervical al manejar la vía aérea, y no se debe descuidar una por la otra. En pacientes traumatizados inmovilizados en una tabla espinal, elevar o girar la tabla puede facilitar la respiración y proteger la vía aérea.
• El paciente inconsciente sin lesión medular puede colocarse sobre su lado izquierdo (posición lateral) o con la cabeza elevada (posición decúbito supino) para proteger sus vías respiratorias. Si es necesario abrir las vías respiratorias, la técnica más común en pacientes sin traumatismos es la de inclinación de la cabeza y elevación del mentón. También se pueden utilizar dispositivos de apoyo para el manejo de la vía aérea.
• En pacientes traumatizados inconscientes o que no responden, se debe considerar la posibilidad de una lesión medular hasta que se descarte definitivamente. Utilice la maniobra de elevación mandibular para abrir la vía aérea y considere el uso de dispositivos de asistencia respiratoria.

Se administra oxígeno suplementario para mejorar la capacidad respiratoria del paciente de proporcionar suficiente oxígeno a sus tejidos. Puede administrarse a bajo o alto flujo, según las necesidades del paciente. El oxígeno es el fármaco más comúnmente administrado por los técnicos de emergencias médicas en el ámbito prehospitalario, tiene pocos efectos secundarios y, por lo tanto, la oxigenoterapia debe considerarse el tratamiento de primera línea en muchas situaciones.

PRECAUCIÓN: Los cilindros de gases medicinales contienen gases a alta presión que pueden convertir el cilindro en un proyectil peligroso si se cae o golpea contra algo. Mantenga siempre al menos una mano sobre el cilindro de oxígeno mientras ensambla el regulador y asegúrelo en su lugar una vez terminado. Para abrir un tanque de oxígeno de forma segura:

1. Verifique que el cilindro contenga oxígeno medicinal.
2. Ensamble el tanque con un regulador de oxígeno medicinal compatible, apretando el regulador únicamente a mano.
3. Compruebe el asiento del regulador girando el vástago de la válvula una vuelta completa en sentido contrario a las agujas del reloj, con el manómetro apuntando en dirección opuesta a usted, y escuche si hay fugas.
4. Abra completamente el tanque y luego gírelo un cuarto de vuelta para comprobar la presión. Un tanque lleno tiene una presión de 2000 psi y debe rellenarse o retirarse del servicio cuando la presión alcance los 500 psi. El regulador no funcionará correctamente si la presión del tanque cae por debajo de 200 psi.

Seleccione un dispositivo de administración de oxígeno adecuado según las necesidades del paciente:

• La cánula nasal, que proporciona oxígeno entre 1 y 6 litros por minuto (LPM), es adecuada para pacientes que necesitan oxígeno suplementario de bajo flujo o que no toleran una mascarilla.
• La mascarilla sin reinhalación (NRM) proporciona oxígeno entre 10 y 15 LPM para pacientes que requieren concentraciones más altas de oxígeno y respiran con un volumen corriente adecuado (cantidad de aire que entra y sale con cada respiración).
• Se debe utilizar una mascarilla con bolsa de ventilación (BVM) cuando el paciente requiere ventilación asistida además de oxígeno suplementario. El flujo de una BVM suele ajustarse a 15 L/min. Si es necesario debido a la falta de oxígeno o a la demora en su disponibilidad, se puede ventilar al paciente con aire ambiente mediante una BVM.

Para cada dispositivo:

1. Conecte el tubo de oxígeno de la mascarilla al puerto de salida de oxígeno del regulador.
2. Gire el dial del regulador hasta el caudal correspondiente al dispositivo que esté utilizando.
3. Llene previamente las bolsas del depósito de las mascarillas NRM o BVM antes de colocar la mascarilla al paciente.
4. Coloque la mascarilla sobre el paciente y ajústela para asegurar un buen ajuste alrededor de la cara.
5. Verifique que el depósito no se colapse por completo durante la respiración y ajuste el caudal según sea necesario para evitar que el depósito se colapse continuamente y no se vuelva a inflar por completo entre respiraciones.

El BVM proporciona diferentes concentraciones de oxígeno según la configuración:

• La bolsa de reanimación manual (BVM) por sí sola, sin oxígeno suplementario, proporcionará aproximadamente un 21 % de O2 (la cantidad que se encuentra en el aire ambiente).
• La bolsa de reanimación manual (BVM) conectada a oxígeno solo con tubos y sin bolsa reservorio conectada mezcla aire ambiente y oxígeno suplementario, suministrando aproximadamente un 50 % de O2 al paciente.
• Una bolsa de reanimación manual (BVM) conectada a oxígeno mediante tubos y una bolsa reservorio inflada correctamente suministrará oxígeno al 100%.

Al igual que durante el montaje, mantenga al menos una mano sobre la bombona de oxígeno en todo momento al desmontar el regulador y fije la bombona en su sitio una vez terminado.

Para cerrar y almacenar de forma segura un tanque de oxígeno:

1. Con la llave inglesa, apriete el vástago de la válvula en el sentido de las agujas del reloj hasta que quede ajustado, pero sin apretarlo demasiado.
2. Gire el dial del regulador para liberar la presión. Si el silbido continúa durante más de 1-2 segundos, es probable que la válvula no esté completamente apretada.
3. Cuando cese el silbido, afloje el tornillo de retención en la parte posterior del regulador y retire el regulador deslizándolo hacia afuera de la abertura de la válvula del tanque para permitir que los pasadores de indexación se desenganchen.
4. Sujete el tanque para evitar que ruede o se caiga, y guarde el regulador y la llave inglesa.

Los dispositivos de asistencia para las vías respiratorias ayudan a mantenerlas abiertas al sostener los tejidos blandos e impedir que obstruyan la orofaringe o la nasofaringe.

Vía aérea orofaríngea (VAO) : La VAO es un canal rígido y curvo que se coloca en la boca y la orofaringe del paciente. Junto con las maniobras manuales de la vía aérea, puede proporcionar una vía aérea permeable (sin obstrucciones/despejada) en el paciente inconsciente al sostener la base de la lengua y proporcionar un canal protegido. Para usar:

1. Evalúe el reflejo nauseoso del paciente; si está presente, no se puede utilizar la cánula orofaríngea (OPA) y considere la posibilidad de utilizar una cánula nasofaríngea (NPA).
2. Seleccione el tamaño correcto para el paciente: la longitud del dispositivo debe ser igual a la medida desde el lóbulo de la oreja del paciente hasta la comisura de la boca.
3. Inserte el dispositivo con la curva hacia un lado o hacia el paladar y, una vez dentro de la boca, gírelo de manera que la curva se aleje del paladar mientras lo introduce completamente. Colóquelo en su lugar con la brida contra los labios y la punta del OPA sujetando la parte posterior de la lengua.
4. Reevalúe la vía aérea para comprobar que la respiración sea adecuada y vuelva a comprobarlo periódicamente.

Cánula nasofaríngea (CNF) : La CNF es un tubo flexible más largo que se inserta a través de la fosa nasal hasta la nasofaringe del paciente. Debido a su menor diámetro, es un dispositivo de vía aérea menos eficaz, pero debe utilizarse cuando el paciente presenta reflejo nauseoso o traumatismos extensos en la cara y la orofaringe. La CNF puede provocar epistaxis (hemorragias nasales). Modo de empleo:

1. Seleccione la talla correcta para el paciente: la longitud del dispositivo, cuando se deja en su curvatura natural, debe ser igual a la medida desde el lóbulo de la oreja hasta la punta de la nariz.
2. Lubrique el extremo distal con un gel a base de agua.
3. Inspeccione la nariz para detectar obstrucciones o desviación del tabique nasal y elija la fosa nasal (nariz) más abierta.
4. Inserte la abertura biselada hacia el tabique nasal y deslícela ligeramente hacia la parte posterior de la nariz, moviendo la cánula nasal hacia adelante y hacia atrás. Coloque la brida en la base de la abertura nasal.
5. Reevalúe la vía aérea para comprobar que la respiración sea adecuada y vuelva a comprobarlo periódicamente.

El uso de un dispositivo auxiliar para el manejo de la vía aérea no elimina la necesidad de estar atentos a las condiciones de la vía aérea del paciente.

La bolsa-válvula-mascarilla , también conocida como BVM, bolsa Ambu o resucitador manual, es utilizada principalmente por técnicos de emergencias médicas para ventilar a un paciente inconsciente en situaciones en las que el volumen corriente del paciente es insuficiente. Se recomienda que, al usar la BVM, también se utilice un dispositivo de vía aérea. Para ventilar a un paciente con una BVM :

1. Elige la mascarilla adecuada : la mascarilla debe ajustarse sobre el puente de la nariz, con la base de la mascarilla apoyada entre el labio inferior y la barbilla.
2. Asegúrese de que la mascarilla se ajuste correctamente: debe crear un sellado hermético. No debería oírse ninguna fuga de aire alrededor del borde de la mascarilla mientras ventila al paciente. No presione la mascarilla contra la cara; en cambio, sujete la cara del paciente contra la mascarilla sin cerrar la boca, con un agarre en forma de "C" o "CE". Puede encontrar un excelente tutorial sobre cómo lograr un buen sellado aquí .
3. Ventilación suave : a un ritmo de una respiración cada 5 a 6 segundos para un adulto, comprima la bolsa BVM durante 1 a 1,5 segundos con una presión constante que sea suficiente para que el paciente pueda elevar el tórax. Para un paciente adulto, esto suele ser de 500 a 600 ml. Las ventilaciones no deben ser forzadas ni con un volumen demasiado alto para el tamaño del paciente, ya que esto puede forzar el aire hacia el estómago (distensión gástrica), lo que podría causar vómitos o aspiración, o reducir la capacidad de los pulmones para inflarse completamente.

Siempre que sea posible, la mascarilla con bolsa de reanimación debe ser manejada por dos personas: una debe mantener el sellado de la mascarilla mientras la otra aprieta la bolsa. Se ha demostrado que esto es más eficaz para proporcionar una ventilación adecuada al paciente. ^{[ 2 ]}

El manejo básico de la vía aérea y los dispositivos auxiliares no protegen contra la aspiración de contenido gástrico en caso de vómito; no hay sustituto para una succión eficaz . La succión de la vía aérea debe realizarse siempre que la vía aérea del paciente esté potencialmente obstruida por secreciones o cuerpos extraños. El equipo de succión de campo consta de lo siguiente:

• Bomba de succión alimentada por batería
• Un recipiente de vacío para la recolección de fluidos.
• Tubos de succión flexibles
• Puntas de succión rígidas para la aspiración orofaríngea, las más comunes de las cuales son las puntas Yankauer o puntas para amígdalas.
• Puntas de succión flexibles para succión nasal y de estoma, comúnmente llamadas "catéteres franceses", que pueden venir en varios diámetros medidos en French o Fr.
• Agua para enjuagar y limpiar las boquillas de succión.

Tanto las puntas de succión flexibles como las rígidas pueden tener una configuración de "punta silbante", lo que significa que tienen una abertura cerca de donde la punta se conecta al tubo de succión de gran diámetro, además de la abertura de succión en el extremo. Esta abertura de "silbido" proporciona una entrada alternativa de aire a la punta, lo que significa que la succión en el extremo es muy débil cuando este orificio está abierto. Al colocar un dedo sobre la abertura, se dirige toda la succión a la punta, activándola. Si el catéter de succión no tiene abertura, la succión en la punta es continua mientras la unidad de succión esté encendida.

Succión

1. Montaje : Conecte tanto el lado de vacío de la bomba como el tubo de vacío al recipiente de recolección de fluido.
2. Prueba : Encienda la bomba de vacío y compruebe las conexiones de los tubos doblando el tubo para obstruirlo. Preste atención al sonido de la bomba; si este cambia, significa que está trabajando con mayor intensidad. Si esto no ocurre, verifique la estanqueidad de las juntas entre la bomba de vacío, el recipiente y los tubos, y asegúrese de que la tapa del recipiente esté bien colocada.
3. Medición : Coloque la punta adecuada para el tipo de succión que se va a realizar y mida desde la punta de la nariz hasta el lóbulo de la oreja del paciente para determinar la profundidad a la que debe insertar la punta de succión.
4. Aspiración : Inserte la punta de succión hasta la profundidad medida y luego cubra la abertura del silbato para aspirar únicamente mientras retira el catéter. En el caso de catéteres sin abertura de silbato, se puede doblar el tubo durante la inserción para evitar la succión. Aspire durante no más de 15 segundos en un adulto, 10 segundos en un niño y 5 segundos en un lactante.
5. Enjuague : Las puntas de succión pueden obstruirse o atascarse con residuos; retire la punta, elimine los residuos y enjuague con agua según sea necesario para mantener una succión adecuada.
6. Oxigenación : Se debe administrar oxígeno después de la aspiración.

Una mascarilla de bolsillo, también conocida como mascarilla facial de bolsillo o mascarilla para RCP, es una pequeña mascarilla con válvula que se puede llevar encima y utilizar para proporcionar respiración artificial de forma segura durante la RCP o un paro respiratorio. No debe confundirse con una bolsa de reanimación cardiopulmonar (BVM). Un kit de mascarilla de bolsillo consta de:

• 2-3 tamaños de mascarilla facial adaptable para pacientes pediátricos y adultos.
• Una válvula de filtro unidireccional a través de la cual el personal de respuesta sopla para evitar la contaminación cruzada de sustancias corporales potencialmente infecciosas.
• Puerto de oxígeno opcional. El aire exhalado por el rescatador contiene hasta un 16 % de oxígeno. Algunas mascarillas de bolsillo pueden tener un tubo de entrada de oxígeno incorporado, lo que permite al socorrista suministrar hasta un 50-60 % de oxígeno.

Para usar:

1. Elige la mascarilla adecuada : la mascarilla debe ajustarse sobre el puente de la nariz, con la base de la mascarilla apoyada entre el labio inferior y la barbilla.
2. Asegúrese de que quede bien sellado : manteniendo las precauciones necesarias para la columna cervical, sostenga la mascarilla contra el rostro del paciente con ambas manos para crear un sellado hermético. No debería oírse ninguna fuga de aire alrededor del borde de la mascarilla mientras ventila al paciente.
3. Ventilación suave : Administre aire al paciente exhalando a través de la válvula, con una frecuencia de una respiración cada 5 a 6 segundos, observando cómo se eleva su tórax. El volumen corriente administrado está limitado por la capacidad pulmonar del reanimador.

Si bien una mascarilla de bolsillo no es tan eficiente como una mascarilla con bolsa de válvula, tiene sus ventajas cuando solo hay un rescatador disponible:

• La mascarilla de bolsillo es fácil de transportar.
• La máscara permite al rescatador que trabaja solo usar ambas manos para crear un sellado que proporciona un sellado superior en el rostro del paciente, y le permite realizar una maniobra de elevación de la mandíbula en pacientes que puedan tener una lesión en la columna vertebral.

La documentación de las intervenciones en las vías respiratorias debe incluirse en el Informe de Atención al Paciente (ICA) en el siguiente formato:

• Al documentar la administración de oxígeno, registre el flujo y el dispositivo de administración, así como la respuesta del paciente. Ejemplo: "Paciente conectado a NRM/NRB a 15 l/min; la saturación de oxígeno del paciente aumentó al 98% con una reducción del trabajo respiratorio y la frecuencia respiratoria".
• Al documentar los dispositivos para el manejo de la vía aérea, registre el dispositivo utilizado, su tamaño y la respuesta del paciente. Ejemplo: "Se observó que el paciente no presentaba reflejo nauseoso. Se seleccionó y colocó un dispositivo OPA de 110 mm sin problemas".
• Cualquier cambio en la atención al paciente debe documentarse; esto incluye ejemplos como aumentar la administración de oxígeno de 2 l/min a 4 l/min mediante cánula nasal o pasar a un paciente de una cánula nasal a una mascarilla sin reinhalación.
• Si el paciente requiere aspiración, informe el volumen aspirado y sus propiedades físicas (sangre, flema, agua, vómito).
• Si el paciente ha sido intubado, se debe documentar la profundidad del tubo endotraqueal en centímetros. Generalmente se documenta "a la altura de los dientes".

Autoevaluación

• Utilice el escenario práctico de manejo integrado del paciente apneico hasta que pueda realizar las habilidades sin problemas.
• Practique el uso de la boca para enmascarar la ventilación , NPA , OPA (adulto) , OPA (bebé/niño) , hojas de habilidades de succión oral y administración de oxígeno para las subhabilidades individuales.
• Practica la ventilación del maniquí de vía aérea con la bolsa de reanimación manual, asegurándote de que el tórax se eleve y descienda adecuadamente y de que no haya insuflación de estómago.
• Utilice el escenario de vía aérea con un compañero de clase para practicar.
• Pon a prueba tus conocimientos con este cuestionario.

Si se practican correctamente, las actividades descritas en este módulo de simulación le familiarizarán con el uso adecuado del equipo real utilizado en el campo, le ayudarán a interiorizar el flujo de trabajo, incluyendo cuándo preparar cada tipo de equipo y cómo determinar si se ha logrado una vía aérea permeable y si hay insuflación gástrica. El aspecto de menor fidelidad de la simulación es el propio maniquí de vía aérea. Está bien documentado en la literatura que existen bastantes limitaciones al usar maniquíes para simular vías aéreas. ^{[ 3 ]} Sin embargo, los beneficios de emplear maniquíes para aprender el manejo de la vía aérea son:

1. Reproducibilidad y consistencia del entorno de aprendizaje
2. La oportunidad de realizar sesiones de práctica repetidas o ilimitadas.
3. La oportunidad de practicar eventos clínicos raros
4. La ausencia de posibles daños al paciente durante la formación

El usuario debe tener en cuenta que, si bien las estructuras anatómicas son similares, la baja fidelidad en la sensación del tejido, junto con la ausencia de factores que compliquen la situación, como secreciones, cuerpos extraños, vías respiratorias estrechadas y traumatismos que suelen acompañar al manejo de una vía aérea en el terreno, significa que la ejecución "perfecta" de las habilidades enseñadas en la simulación solo proporcionará una base sólida en las habilidades físicas y logísticas básicas para el manejo de una vía aérea en el terreno.

• Ventilación mediante bolsa-válvula-mascarilla con PEEP
• Intubación : Si bien los técnicos de emergencias médicas no pueden intubar a un paciente, pueden ayudar a un paramédico a preparar el procedimiento.