NREMT Skillset/Penetrating Chest Trauma/pt
O tratamento de lesão penetrante no tórax está incluído neste programa de EMT baseado na Califórnia, pois é necessário para verificação de habilidades para registro na Califórnia. [1]
O trauma torácico penetrante envolve mais frequentemente mecanismos como facadas e ferimentos por arma de fogo (FA), embora haja uma variedade de maneiras pelas quais o tórax pode ser penetrado em acidentes industriais.
Traumas penetrantes no tórax frequentemente criam ferimentos graves ou fatais por causa de lesões nos pulmões e grandes estruturas vasculares (incluindo o coração) que estão alojadas dentro da cavidade torácica. Você deve ter um alto índice de suspeita de que pode haver envolvimento da coluna cervical em qualquer trauma envolvendo o tórax e tomar as precauções adequadas durante o tratamento. [2] O tratamento pré-hospitalar é limitado a medidas de suporte de vida, como oxigênio, enquanto estabiliza e sela a cavidade torácica com transporte rápido, mas estas podem ser críticas para ajudar o paciente a sobreviver o suficiente para chegar ao atendimento definitivo.
Conteúdo
Exame do paciente
Em um paciente com trauma torácico contuso ou penetrante, você pode encontrar um pulmão colapsado, chamado pneumotórax , ou uma quantidade significativa de sangue na cavidade torácica, chamado hemotórax . Esteja particularmente alerta para sinais de pneumotórax hipertensivo , no qual a pressão do ar dentro da cavidade torácica está aumentando e pressionando estruturas vitais. Esta é uma emergência médica que pode levar rapidamente à morte do paciente se não for tratada. [3]
O tratamento pré-hospitalar do trauma torácico começa com um exame completo dos seguintes sinais e sintomas:
- Elevação e descida desiguais do tórax , movimento paradoxal ou deformidade do tórax que podem indicar fraturas de costelas subjacentes
- Dificuldade respiratória , incluindo dispneia, taquipneia e dor relatada pelo paciente ao respirar
- Sons pulmonares anormais ou ausentes que podem indicar bloqueio das vias aéreas ou a presença de um pneumotórax
- Veias cervicais distendidas , bem como desvio traqueal para longe do lado afetado, indicam um pneumotórax hipertensivo. O desvio traqueal é um sinal tardio de pneumotórax hipertensivo. [4]
- Sinais de choque, incluindo hipotensão e taquicardia, podem resultar de perda de sangue ou débito cardíaco prejudicado secundário a um pneumotórax hipertensivo. [5]
- Estado mental alterado que pode indicar que o paciente não está oxigenando ou perfundindo adequadamente
- Enfisema subcutâneo ou Crepitação de Tecidos Moles, em que o ar foi empurrado pelas pressões da respiração para o tecido subcutâneo do tórax e pescoço. Este ar pode ser sentido como uma sensação de crepitação à palpação da pele e deve ser procurado como um sinal de pneumotórax no paciente não responsivo. [6]
Esteja atento aos sinais de pneumotórax hipertensivo e tenha alto índice de suspeita de que ele pode se desenvolver em qualquer situação com lesão da parede torácica.
Certifique-se também de ter examinado todo o tórax do paciente quando suspeitar de trauma torácico, pois pares de feridas de entrada/saída e lesões múltiplas geralmente não são detectadas.
Tratamento
A maioria das lesões da parede torácica pode ser estabilizada com oxigênio suplementar e a colocação de um curativo oclusivo com uma válvula integrada na ferida torácica (conhecido como selo torácico). Após o exame, para estabilizar e preparar um paciente com uma ferida torácica penetrante para transporte:
- Abra e avalie as vias aéreas. Mantenha precauções com a coluna cervical conforme necessário.
- Aplique pressão direta com a mão enluvada em qualquer ferida penetrante.
- Administre oxigênio conforme necessário. Use uma máscara sem reinalação, dependendo da condição e das necessidades do paciente. Se necessário, ventilações assistidas com BVM podem ser realizadas, no entanto, a ventilação com pressão positiva deve ser usada com cautela, pois pode piorar um pneumotórax hipertensivo ao empurrar ar pressurizado para o tórax através de uma laceração pulmonar.
- Estabilizar a parede torácica em caso de tórax instável ou outra deformidade significativa.
- Aplique curativos oclusivos em todas as feridas penetrantes. Há muitos tipos de curativos oclusivos comerciais e improvisados disponíveis, mas a característica mais importante é que o ar é impedido de entrar na cavidade torácica na inalação e pode sair na exalação:
- Selos de tórax comerciais para fins especiais geralmente têm um adesivo para fixar na parede torácica e uma válvula de ventilação que permitirá que o ar escape e não entre novamente. Eles podem ser muito volumosos para serem colocados nas costas do paciente se ele for transportado em decúbito dorsal.
- Selos torácicos improvisados podem ser criados a partir de muitos dos materiais impermeáveis ao ar prontamente disponíveis para o EMT, incluindo Tegaderm, luvas, gaze impregnada com vaselina, papel alumínio, etc. A maioria dos selos improvisados exigirá fita médica para prendê-los. Muitos sistemas de EMS recomendam prender o selo improvisado colando 3 a 4 lados do curativo, deixando um canto ou lado sem fita para permitir que o ar escape. No entanto, se o ar estiver entrando novamente na ferida, é preferível colar toda a circunferência. [7]
- Transporte. Mesmo com uma ferida fechada com sucesso, o tórax ainda pode estar sangrando livremente e indetectavelmente na cavidade pleural. Transporte rápido e intervenção cirúrgica precoce são o tratamento definitivo de ferimentos penetrantes no tórax. Transporte imediato e backup de ALS são garantidos.
Fisiopatologia do Pneumotórax
Um pneumotórax é qualquer condição na qual o ar vaza para dentro da cavidade torácica através de um defeito no pulmão, na parede torácica ou em ambos, e se acumula no espaço pleural. Entender a fisiopatologia do pneumotórax pode ajudar você a interpretar os achados físicos e entender os efeitos de certas intervenções. O EMT deve entender como a ventilação com pressão positiva pode piorar um pneumotórax ou levar um pneumotórax aberto ou fechado simples a se tornar um pneumotórax hipertensivo.
- Um pneumotórax aberto , às vezes chamado de "Ferimento Torácico Sugador", envolve a penetração da integridade da parede torácica. Após a inspiração, a expansão da cavidade torácica significa que a pressão do ar dentro do tórax está abaixo da pressão atmosférica, e o ar é "sugado" para dentro da cavidade torácica através do ferimento. Após a expiração, o ar pode escapar de volta através do ferimento. Para ferimentos razoavelmente grandes, conforme o ar passa para frente e para trás através do ferimento aberto, ele criará um ruído de sucção. O colapso do pulmão no lado lesionado reduz o volume de ar que flui para o pulmão e compromete a capacidade do paciente de oxigenar o sangue e remover o dióxido de carbono.
- Um pneumotórax fechado envolve uma parede torácica intacta. O trauma pode ser o resultado do estouro do pulmão, ou uma fratura de costela resultando em uma lesão pulmonar que permite que o ar vaze para o espaço pleural. À medida que o ar vaza para o espaço pleural, a parede torácica não é mais capaz de puxar a superfície do pulmão durante a inspiração, e o pulmão tem uma tendência a entrar em colapso devido ao seu recuo elástico com uma redução semelhante na oxigenação a um pneumotórax aberto.
- Pneumotórax hipertensivo. Um pneumotórax aberto ou fechado pode evoluir para um pneumotórax hipertensivo, que é um dos traumas mais rapidamente fatais encontrados no campo. Em um pneumotórax hipertensivo, o ar que vaza pelo pulmão ou pela parede torácica é impedido de retornar por uma "aba" de tecido que se comporta como uma válvula unidirecional. O ar continua a ser puxado para dentro através do trabalho de respiração. À medida que a cavidade pleural continua a se encher de ar sem ventilação, ela aumenta a pressão sobre o pulmão até que ele tenha colapsado completamente, impedindo a troca de ar. À medida que a pressão continua a aumentar, o pulmão colapsado e o ar livre intrapleural começam a empurrar as estruturas mediastinais, incluindo a veia cava inferior (VCI), a veia cava superior (VCS) e o coração. Isso impede o fluxo sanguíneo de volta para o átrio direito do coração, levando ao colapso cardiovascular e à morte rápida se não for tratado. [8] A taxa em que o ar entra no espaço pleural determinará a rapidez com que o paciente será comprometido. Fique atento a qualquer paciente em que você suspeite de pneumotórax, pois sua condição pode mudar rapidamente.
Documentação
A documentação do tratamento para trauma torácico penetrante deve ser incluída no Relatório de Atendimento ao Paciente (PCR) no formato:
- "Cheguei e encontrei o paciente deitado em decúbito dorsal na rua sendo avaliado pelo FD para CC de GSW. O paciente está consciente e acompanha o EMS na abordagem. O paciente está diaforético, taquipneico e apresenta dificuldade respiratória óbvia. O paciente é um homem de 36 anos que foi baleado x1 no peito por uma pistola 9 mm durante um tiroteio. A avaliação do paciente revela ferimento torácico de sucção no peito direito, médio-clavicular sem ferimento de saída óbvio, selo de Asherman colocado. Uma avaliação posterior revela desvio traqueal, JVD e sons pulmonares ausentes à direita com sons pulmonares claros à esquerda. A avaliação secundária não revela mais ferimentos visíveis ou sangramento. O paciente foi colocado em restrição total de movimento da coluna conforme o protocolo e carregado na ambulância. Devido ao curto tempo de transporte e ao tempo prolongado de resposta do ALS, o paciente foi transportado com código 3 para o centro de trauma sem interceptação do ALS. O paciente foi colocado em oxigênio a 15 lpm via NRM. O paciente nega tontura, vertigem, HA, fraqueza, alterações na visão/audição. O paciente não relata aumento no trabalho respiratório durante o transporte. O paciente foi monitorado durante o transporte. Relatório de rotatividade entregue à equipe de trauma do pronto-socorro, atendimento ao paciente transferido.
Auto-avaliação
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Dicas e truques
- Uma ferida torácica sugadora é classificada como tal se for maior ou igual a 2/3 do diâmetro da traqueia. [9]
- Se o trauma penetrante envolver um objeto que permanece alojado no paciente, não remova o objeto, a menos que ele impeça a administração do cuidado. Em vez disso, estabilize o objeto com curativos volumosos e transporte.
Recursos adicionais
TBD - vídeos extras para assistir, links para outras páginas para mais leitura
Referências
- ^ https://emsa.ca.gov/wp-content/uploads/sites/71/2017/07/Skills-Form-7.1.17.pdf
- ↑ CP: envolvimento da coluna cervical
- ↑ CP: pneumotórax = morte
- ↑ CP: último sinal trach dev
- ↑ CP: pneumo hipertensivo levando ao choque
- ↑ CP: pneumo em não responsivo
- ↑ CP: selo de peito improvisado
- ↑ CP: pneumopatologia hipertensiva
- ↑ CP: definição