NREMT Skillset/Patient Care Report (PCR)/ru
| Часть | Набор навыков NREMT |
|---|
Отчет об оказании медицинской помощи пациенту (PCR), также называемый отчетом о догоспитальном лечении, является юридическим документом, используемым службами быстрого реагирования для регистрации всех аспектов медицинской помощи, получаемой пациентом, с момента его первичной отправки до передачи в больницу.
Во всех штатах США требуется как минимум следующая документация: [ 1 ]
- Исходное состояние пациента,
- Помощь, оказываемая спасателями и поставщиками скорой медицинской помощи,
- Состояние пациента во время транспортировки машиной скорой помощи и
- Реакции на любые виды лечения.
Подробный, грамотно составленный отчёт о состоянии пациента может помочь бригаде медицинских работников больницы в дальнейшем определить тактику лечения, предоставляя данные, критически важные для медицинской диагностики. Например, в случае автомобильной аварии информация о степени проникновения в салон автомобиля, срабатывании подушек безопасности или использовании ремней безопасности может помочь в дальнейшем лечении в больнице. Ваша догоспитальная документация также подтверждает обоснование решений о лечении, подтверждает соблюдение протокола и может быть использована в качестве доказательства, если потребуются показания об эпизоде оказания помощи.
структуру
Запись ПЦР EMS должна включать:
- Демографические данные пациента, такие как имя, адрес, дата рождения, возраст и пол.
- Отправочные данные, такие как место вызова и время, связанное с вызовом, например, время нахождения на месте спасателей и сотрудников служб быстрого реагирования.
- Первоначальное впечатление медработника о пациенте и месте происшествия, включая сведения о механизме травмы.
- Информация об уходе за пациентом, такая как:
- Основная жалоба пациента
- Уровень сознания ( по шкале AVPU ) или психическое состояние ( бдительность и ориентация )
- Базовые и трендовые показатели жизнедеятельности на протяжении всей транспортировки
- Соответствующая история болезни в формате ОБРАЗЦА
- Результаты как быстрого, так и полного медицинского осмотра
- Вмешательства, проведенные в отношении пациента, включая время начала этих вмешательств
- Результаты проведенных вмешательств
- Документирование любого отказа от ухода или транспортировки
- Перевод на следующий уровень оказания медицинской помощи, включая учреждение, имя сотрудника, которому был передан пациент, и время.
Формат и исполнение
Эти записи могут быть организованы в различных форматах. Многие учреждения используют предварительно распечатанные стандартизированные формы с полями для галочек и областями для описания рукописных документов, а также мобильные электронные системы ввода данных для непосредственного ввода данных в интегрированные электронные медицинские карты (ЭМК). Независимо от формата, ПЦР-карта настолько качественна, насколько качественна внесённая в неё информация. Эта информация жизненно важна для многих аспектов ухода за пациентами за пределами места происшествия, поэтому крайне важно документировать всё максимально понятно:
- Данные и записи о пациенте должны быть полными и организованными единообразно. Два популярных метода — это метод SOAP ( субъективный , объективный , оценка и план ) или метод CHART ( основная жалоба, анамнез и физикальное обследование, оценка, лечение ( Rx ) и транспорт ) .
- Все показания времени должны быть указаны в 24-часовом военном формате.
- Для рукописных заметок предпочтительны черные или синие чернила.
- Ошибки следует исправить, зачеркнув одной чертой неверное слово или число и написав рядом с ним правильное число с инициалами поставщика.
- Информацию, содержащуюся в одном разделе ПЦР, не обязательно включать в описательную часть. Повторная информация может быть искажена (BG 120 в разделе «Основные показатели», но BG 1200 в описательной части).
Правовые аспекты
Подробные ПЦР-анализы помогают подтвердить медицинский диагноз, обосновать решения о лечении на местах и продемонстрировать, что специалисты, оказывающие помощь, соблюдали местные протоколы. Полная документация — лучшая защита в случае судебного разбирательства по поводу неблагоприятного исхода.
Халатность [ 2 ]
Отсутствие документального подтверждения может привести к вопросам о целесообразности оказания медицинской помощи и о том, были ли по небрежности пропущены процедуры, предусмотренные стандартом . Халатность — это строгий юридический критерий, при котором подтверждаются все следующие условия:
- Был долг действовать
- Было нарушение этой обязанности.
- Пациент получил травму
- Травма была вызвана нарушением
Например, в ситуации, когда в соответствии с протоколами и сферой деятельности службы неотложной медицинской помощи требуется определенное вмешательство, такое как меры предосторожности в отношении шейного отдела позвоночника (обязанность действовать), и если нет никаких записей о том, что меры предосторожности в отношении шейного отдела позвоночника были приняты и соблюдались (нарушение этой обязанности) в отношении пациента, который оказался парализованным (травма) вследствие травмы позвоночника (предположительно вызванной несоблюдением мер предосторожности в отношении шейного отдела позвоночника), суд присяжных, скорее всего, определит, что имела место халатность, даже если меры предосторожности в отношении шейного отдела позвоночника были приняты.
Если что-то не задокументировано, значит, этого не было. Если что-то не задокументировано, вас могут обвинить в халатности за неисполнение, независимо от того, было ли это совершено.
Документирование отказа от медицинской помощи [ 3 ]
Отказ от медицинской помощи – распространённая причина судебных разбирательств в службах неотложной помощи. Хотя каждый дееспособный взрослый человек имеет право отказаться от медицинской помощи, многие факторы, такие как ожидаемые расходы, личный правовой статус и страх мести в случае домашнего насилия, могут повлиять на пациента, чтобы он отказался от неё в ситуации, которая ставит под угрозу его благополучие или даже жизнь. Особенно при наличии внешних факторов важно предлагать пациенту альтернативные варианты и привлекать очевидцев и членов семьи к попыткам убедить его принять помощь. Отказ должен быть тщательно обсужден с пациентом, задокументирован и приложен к его карте PCR, чтобы предотвратить его последующее рассмотрение как отказа от лечения.
Составляющие подробного документа об отказе пациента включают документирование того, что вы выполнили все следующие действия :
- Проведена полная оценка, которая показывает, что пациент способен принять рациональное и обоснованное решение.
- Четко описаны рекомендации по уходу/транспортировке
- Подтверждено, что пациент может четко изложить понимание своего состояния и возможных последствий отказа от лечения, при этом обсуждаемые последствия четко указаны в документе об отказе .
- Привлеките членов семьи или прохожих, чтобы побудить пациента обратиться за медицинской помощью.
- Предложили разумные альтернативы рекомендуемому лечению/транспортировке (например, чтобы член семьи отвез пациента в больницу, а пациент обратился к своему лечащему врачу)
- Объясните, что вы готовы вернуться, если пациент передумает.
- Пациент должен был подписать форму отказа с указанием вышеперечисленных документов.
- Попросите члена семьи, сотрудника полиции или прохожего подписать форму отказа в качестве свидетеля. Если пациент отказывается подписывать, попросите свидетеля отметить это своей подписью.
Patients may, of course, be willing to be evaluated and transported by EMS but refuse care during transport. Refusal of specific care should be documented with as much care as full refusal. Patients may not feel as though they need a cervical collar or IV, and sometimes the EMT is unable to convince the patient of the benefits of care. Explaining the risks of refusing/benefits of care to the patient and obtaining a signature releasing EMS from liability in the case that withholding of care causes damage to the patient is incredibly important if you want to avoid expensive and potentially career threatening lawsuits. Competent patients may refuse any or all care provided by EMS.
Special Reporting Situations
As an EMT in the US you are a mandated reporter for child/adult/elder abuse. This means that you are legally obliged to make a report to Child/Adult Protective Services if you believe on reasonable grounds that a child is in need of protection from physical injury or sexual abuse, and to make the report as soon as practicable after forming your belief.
Other situations such as incidents involving gunshot wounds, dog bites, certain infectious diseases, or suspected physical or sexual abuse (especially in vulnerable populations) also require filing special reports with appropriate authorities.
Learn your local requirements and channels for reporting.
Tips and Tricks
- Limit potential perjury. The PCR is a legal document, so stating that a patient is GCS 15 when you state that they are confused earlier on is technically lying and could be used to undermine your PCR if it is brought to court. The narrative should provide a picture of the scene and treatments provided/justification for treatments without including any of the raw "data" found in the rest of the PCR. Think of the narrative like a story that the receiving physician is reading to get an understanding of what is going on. A lay person should be able to read a narrative and have some peripheral idea of what was going on on scene and during transport. If "data" is needed in the narrative, double check that it matches the "data" found in the rest of the PCR.
- Mistakes in charting commonly occur in situations where the provider routinely contacts similar patients (i.e. most urban EMS systems). Not every patient is critical, or even requires ambulance transport and providers can get complacent on their PCRs. Stating that your major trauma patient with 12 GSWs to the chest has "no obvious life threats or bleeding" because it is in every other PCR and you have not slept for 16 hours is still lying on a legal document. Have your partner read PCRs on critical calls, especially when you are starting out; this will reduce errors significantly due to the extra set of eyes.
Дополнительные ресурсы
- Примеры отчетов об оказании помощи пациентам можно найти здесь .
ссылки
| Авторы | Джош Хантке |
|---|---|
| Лицензия | CC-BY-SA-4.0 |
| Расположение | {{{координаты}}} |
| Цитировать как | Джош Хантке (2020–2025). «Отчёт о лечении пациентов (ПЦР)» . Appropedia . Дата обращения: 9 сентября 2025 г. |