NREMT Paramedic Skillset/IV Placement and Management/es

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La colocación de catéteres intravenosos (IV) es una habilidad importante que cualquier paramédico debe dominar. Muchos medicamentos solo se administran por vía intravenosa o tienen un efecto mucho más rápido y potente al administrarse por vía intravenosa en lugar de por otra vía. Los paramédicos generalmente solo están capacitados para colocar catéteres periféricos, mientras que los catéteres centrales suelen ser competencia de los médicos hospitalizados debido a los mayores riesgos asociados con la colocación de vías centrales.

de anatomía

Las venas transportan sangre hacia el corazón y su estructura es muy diferente a la de las arterias. Tanto las arterias como las venas son tubulares, pero las venas carecen de la túnica media muscular que poseen las arterias. En cambio, las venas suelen ser grandes y fácilmente colapsables. Además, poseen válvulas unidireccionales que impiden el flujo retrógrado de la sangre. Las venas transportan la sangre mediante una lenta acumulación de presión o gravedad, un proceso lento que puede acelerarse mediante la contracción rítmica de los músculos que las rodean, lo que básicamente "exprimía" la sangre de una válvula unidireccional a otra hasta que llega de nuevo al corazón.

Existen dos tipos de venas: superficiales y profundas. Los paramédicos se centran principalmente en las venas superficiales, ya que los catéteres intravenosos que proporciona la mayoría de los servicios médicos de emergencia (SME) no son lo suficientemente largos como para llegar a una vena profunda. Además, la canulación venosa superficial conlleva un riesgo significativamente menor de daño vascular o nervioso que la canulación venosa profunda, ya que las venas están más cerca de la piel.

Preparación

Algunos pacientes tendrán venas fácilmente visibles en lugares de fácil acceso, pero la gran mayoría de los pacientes en urgencias tendrán una vasculatura deficiente, ya sea por deshidratación, desangramiento, edad, obesidad o cualquiera de las múltiples complicaciones que se presentan en el campo. Por lo tanto, la selección y preparación adecuadas del sitio de inserción y el catéter son fundamentales para el éxito de la canulación intravenosa. La preparación comienza con la recopilación de todos los suministros necesarios para la canulación y la aplicación del torniquete intravenoso, y finaliza con la desinfección de la zona justo antes de la canulación.

Colocación de torniquete

El torniquete intravenoso se coloca proximalmente al sitio de canulación y su función principal es impedir el retorno venoso para distender las venas distales al torniquete. Debido a que las presiones venosas son tan bajas (generalmente inferiores a 10-15 mmHg), no se requiere mucha presión para colapsar las venas, permitiendo que las arterias sigan suministrando más sangre más allá del torniquete. Esto provoca que la sangre quede atrapada en el brazo y expanda las venas de baja presión, distendiéndolas y potencialmente haciéndolas más visibles. Los torniquetes deben colocarse de forma que se puedan liberar con una mano, ya que la otra estabilizará el catéter después de la canulación y sujetará el instrumento punzante. Se pueden colocar varios torniquetes y algunas venas podrían no ser visibles hasta que se haya colocado más de uno. De igual manera, no es absolutamente necesario utilizar un torniquete, pero este aumentará drásticamente las probabilidades de una canulación exitosa.

Selección de sitio

Si bien el acceso venoso periférico puede realizarse en cualquier lugar donde haya una vena visible o palpable (o, en algunos casos, se supone que esté en la zona anatómicamente), los sitios de acceso intravenoso más comunes para los paramédicos son los brazos del paciente. Otros sitios de acceso incluyen las piernas y los pies, la vena yugular externa, las venas del pecho y las venas del cuero cabelludo, pero estos sitios son mucho menos comunes y no se abordarán en esta página. En las siguientes entradas se hablará de los sitios intravenosos comunes en el brazo y algunas de sus ventajas y desventajas. La figura a continuación muestra la estructura venosa básica de la extremidad superior. A menos que exista una justificación para elegir una ubicación de acceso en lugar de otra, la regla general es comenzar distalmente y trabajar proximalmente si el primer intento falla.

El espacio antecubital

Entre las venas del brazo, las venas cubital media, basílica y cefálica, ubicadas en la región antecubital (delante del codo) y sus alrededores, suelen ser de fácil acceso y son más grandes que algunas de las venas más distales. Esto las hace ideales para los catéteres intravenosos de mayor tamaño que puedan requerirse según la situación (reposición rápida de grandes volúmenes) o la medicación (medicamentos viscosos). Desafortunadamente, las venas de la arteria carótida interna son mucho más susceptibles a la posición , lo que significa que su caudal puede verse afectado, positiva o negativamente, por la posición del brazo del paciente.

El antebrazo

El antebrazo del paciente es un excelente punto de acceso para una vía intravenosa, pero su colocación puede ser difícil. A diferencia de la AC o el dorso de la mano, las venas del antebrazo suelen ser más profundas (más dolorosas) de acceder y pueden ser muy móviles, lo que significa que podría requerirse tracción adicional. Dicho esto, el antebrazo no produce vías intravenosas posicionales, ya que no tiene una anatomía que pueda doblar el catéter. El antebrazo, especialmente la cara medial (vena basílica), es un punto de acceso intravenoso increíblemente útil en pacientes con convulsiones.

El dorso de la mano y la muñeca

El dorso de la mano y la muñeca son lugares comunes para la administración intravenosa, especialmente en el hospital. La ausencia general de tejido adiposo y el exceso de músculo en la mano, junto con la piel fina, facilitan la visibilidad y la palpación de las venas. Las venas en estos lugares pueden ser muy móviles, especialmente si el paciente tiene piel flácida, y suelen ser mucho más pequeñas que las venas de la arteria carótida, lo que las hace menos adecuadas para la administración rápida de líquidos o medicamentos viscosos. A pesar de esto, la canulación de una vena de la mano o la muñeca tiene una gran ventaja: permite intentos adicionales de canulación proximal si el intento no tiene éxito. "Soplar" una vena significa dejar un orificio en la estructura venosa que filtra hacia los tejidos circundantes; si se inyectan medicamentos o contraste distalmente a la vena "soplada", estos podrían infiltrarse o extravasarse y causar daño tisular o inflamación.

Selección y

Los catéteres intravenosos se identifican por su longitud y calibre. La longitud se expresa generalmente en milímetros (mm) o pulgadas (in), mientras que el calibre es una medida inversa del diámetro del catéter (es decir, un calibre menor implica una aguja/catéter más grande). La selección del catéter debe basarse en dos criterios principales: (1) qué catéter encajará en la vena elegida para la canulación y (2) qué catéter es adecuado para las intervenciones necesarias para la atención del paciente. Si el catéter o la vena elegidos no cumplen ninguno de los criterios, se debe utilizar un catéter o un sitio de canulación diferente (por ejemplo, un paciente que necesita una reposición rápida de líquidos no debe tener un catéter intravenoso de calibre 24 en su arteria coronaria).

El tamaño del catéter intravenoso es importante, ya que afecta significativamente el caudal de medicamentos y líquidos a través de la vía intravenosa. El cálculo real del caudal es complicado ( Ley de Poiseuille ) e involucra variables como la viscosidad del líquido que se está inyectando, la cantidad de presión sobre el líquido, la longitud tanto del catéter como de cualquier conector sin aguja, la altura del medicamento desde el sitio intravenoso y el área transversal del catéter y el tubo. Este cálculo es demasiado complicado para su uso en el entorno prehospitalario, pero la verdad general de que los catéteres de mayor calibre permitirán una administración más rápida de líquidos y medicamentos se mantiene. Consulte la tabla proporcionada para obtener una estimación del caudal de agua a través de diferentes catéteres intravenosos. Recuerde que los caudales proporcionados son en un escenario ideal y no consideran la posición de las vías intravenosas ni el movimiento del paciente.

En ocasiones, los pacientes tendrán venas grandes, pero no necesitarán la administración rápida de líquidos. En estos casos, es adecuado usar un catéter de tamaño adecuado para los tratamientos que se administrarán. Colocar un catéter de calibre 14 cuando se planea administrar solo fentanilo y ondansetrón es innecesario y aumenta la probabilidad de fracaso al intentar la canalización. Use catéteres de tamaños y ubicaciones que aumenten las probabilidades de éxito a la primera.

Preparación del sitio

Tras reunir los materiales necesarios, aplicar un torniquete, identificar la ubicación del acceso y elegir un catéter intravenoso adecuado, se debe preparar adecuadamente el sitio de canulación para la venopunción. Los sitios mal preparados presentan un alto riesgo de infección (como flebitis ) y deben evitarse a toda costa. En esta sección se analizarán tres de los agentes de limpieza más comunes para vías intravenosas prehospitalarias.

1. Toallitas con alcohol isopropílico: Las toallitas con alcohol isopropílico son posiblemente el agente de limpieza más común para las vías intravenosas prehospitalarias. A pesar de que, según un estudio de 1985 ^{[ 1 ]} , no redujeron la probabilidad de infección intraluminal, muchos sistemas de SEM aún las utilizan debido a su bajo costo y alta disponibilidad. Cuando se usan correctamente, las toallitas con alcohol isopropílico son más una desinfección mecánica que química (es decir, eliminan las bacterias en lugar de matarlas químicamente). Idealmente, las toallitas con alcohol isopropílico deben usarse junto con otros métodos de desinfección. El alcohol isopropílico debe dejarse secar sobre la piel durante al menos 30 segundos después de la aplicación para una máxima efectividad.
2. Solución de povidona yodada: La solución de povidona yodada, o Betadine como se conoce comúnmente, es una solución de color marrón oscuro que se encuentra comúnmente en el entorno prehospitalario en pequeñas ampollas de aplicación. Esta solución es mucho más eficaz que las toallitas con alcohol genéricas para eliminar bacterias, pero no proporciona la misma desinfección mecánica que las toallitas con alcohol debido a su método de aplicación. Betadine debe usarse después de limpiar la piel.
3. Clorhexidina-alcohol: La solución de clorhexidina-alcohol es más eficaz que la povidona yodada para prevenir infecciones causadas por una ruptura de la barrera cutánea, como la que se produce durante la venopunción ^{[ 2 ]} . La clorhexidina es similar a la povidona yodada en que requiere una limpieza cutánea previa. A pesar de ello, la clorhexidina es el mejor antiséptico cutáneo disponible en el ámbito prehospitalario, pero es significativamente más cara que las toallitas con alcohol.

Para minimizar la probabilidad de infección al realizar una venopunción, primero realice una desinfección mecánica con toallitas con alcohol y deje que el alcohol se seque antes de utilizar una solución de povidona yodada o un hisopo con clorhexidina y alcohol para la desinfección química y antisepsia del sitio de la venopunción. Siempre comience por el sitio de la venopunción y limpie hacia afuera en círculos cada vez más grandes. Una vez que el sitio esté limpio, no lo toque, excepto con guantes estériles o el catéter intravenoso . Si un objeto no estéril entra en contacto con el campo, el sitio podría contaminarse y debe limpiarse de nuevo (tenga en cuenta que los guantes de procedimiento normales NO son estériles ).

Colocación de la IV

Tracción

La tracción, o la aplicación de tensión a la piel suprayacente, permite fijar la vena para la canulación y, ocasionalmente, puede utilizarse para enderezar una vena torcida y facilitar el acceso. Proporcionar una tracción adecuada es fundamental, ya que la mayoría, si no todas, las venas que se canalizan no se encuentran en la epidermis. Este hecho, junto con la estructura anatómica de las capas muscular, cutánea y subcutánea, implica que a menudo existen varias capas móviles de tejido entre el punto de inserción del catéter intravenoso y la vena seleccionada para la canulación. Esto es especialmente evidente en pacientes extremadamente jóvenes, ancianos u obesos que presentan exceso de tejido adiposo o piel flácida. Estos pacientes presentan una mayor cantidad de tejido entre la capa externa de la piel y la vena (bebés, obesidad) o una mayor proporción de piel en relación con la superficie corporal (arrugas), lo que permite que la piel se deslice por encima de la vena.

La tracción se puede aplicar de diversas maneras, que varían según la zona del cuerpo donde se intente la canulación. En general, se debe intentar asegurar la vena en un eje vertical y lateral para evitar su movimiento. Una técnica común para aplicar tracción es usar el pulgar de la mano que no sostiene el catéter intravenoso para tirar de la piel debajo del sitio de la canulación en la dirección opuesta. Esta técnica funciona bien en diversas zonas del cuerpo, pero puede ser insuficiente si el paciente tiene piel excesivamente flácida. En tales casos, se puede proporcionar tracción adicional tirando de la piel lateralmente a ambos lados del sitio de la canulación.

Al realizar la tracción, asegúrese de que su mano no esté en la trayectoria prevista del catéter intravenoso; este es un error común y suele ocurrir porque el profesional decidió realizar la tracción demasiado cerca del lugar del intento. Otro error común al aplicar tracción es aplicar demasiada , lo que provoca el colapso de la vena, ya que la presión tisular ejercida por la tracción excede la presión interna de la vena.

Canulación

El acceso intravenoso se obtiene colocando un catéter de plástico flexible en la luz de la vena del paciente. Este catéter actúa como un puerto desde el exterior hacia el interior del cuerpo del paciente. La canulación de una vena sigue varios pasos comunes que comienzan con la selección del sitio, continúan con la desinfección/limpieza del sitio y finalizan con la canulación de la vena. Los pasos para obtener acceso venoso utilizando un catéter sobre aguja sin válvula unidireccional (es decir, se debe taponar la vena para evitar el reflujo) son los siguientes:

1. Utilice el EPP adecuado para el procedimiento.
2. Prepárese para el intento de canulación seleccionando los materiales y el sitio, y limpiando bien el área antes del intento. Asegúrese de saber dónde se encuentra el contenedor de objetos punzantes más cercano.
3. Si usa un torniquete, colóquelo por encima del lugar del intento, a una altura suficiente para que no estorbe. Al aplicarlo, átelo de forma que pueda soltarse fácilmente con una mano.
4. Asegure la vena en su lugar proporcionando tracción adecuada a la piel.
5. Sujetando la aguja intravenosa correctamente (puede variar según el fabricante), utilice un ángulo de 15-30° para introducirla en la piel (Fig. 1). Continúe avanzando la aguja hasta que observe un retroceso (normalmente en una cámara de retroceso o a lo largo del catéter) (Fig. 2).
6. Una vez visualizado el retroceso, puede disminuir el ángulo de abordaje y avanzar la aguja unos milímetros para que el catéter entre en la vena junto con el bisel (Fig. 3a, 3b). La longitud necesaria para avanzar la aguja varía según el calibre del catéter, debido a la mayor longitud del bisel en las vías intravenosas de mayor calibre.
7. Manteniendo la aguja en su lugar, introduzca el catéter en la vena (Fig. 4). Una vez que el catéter haya entrado completamente en la vena, puede retraer la aguja. Retire el torniquete.
8. Aplique un taponamiento en la vena inmediatamente proximal a la punta del catéter para evitar el reflujo desde el conector. Ahora puede retirar el sistema de aguja del conector y conectar una vía intravenosa cebada o un catéter intravenoso cebado.
9. Pruebe la permeabilidad de su vía intravenosa antes de asegurarla.
10. Documente el calibre, la hora y el lugar de colocación en el PCR.

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  Fig. 1: Catéter sobre aguja acercándose a la piel.
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  Fig. 2: A medida que la punta del bisel ingresa en el lumen de la vena, la sangre fluye por la aguja para llenar la cámara de flash.
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  Fig. 3a: No avanzar la aguja más allá del bisel puede provocar que el catéter quede fuera de la vena cuando se retira la aguja.
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  Fig. 3b: Avanzar correctamente la aguja más allá del bisel permitirá que la punta del catéter pase al interior de la vena.
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  Fig. 4: Una vez que la aguja/catéter ha entrado en la vena, se puede avanzar el catéter sobre la aguja y retraerla.

Asegurando la IV

El acceso intravenoso es una parte importante de la atención avanzada para muchos pacientes, pero la mayoría de las vías intravenosas se desprenden fácilmente con movimientos inesperados o tensión en la línea. Perder un acceso intraoperatorio significa que la atención al paciente se retrasará, como mínimo, mientras el profesional obtiene un nuevo acceso, y podría resultar en necrosis tisular o, en el peor de los casos, en resultados negativos para el paciente si el catéter se desprendió y administró el medicamento en el lugar equivocado (o directamente no llegó al paciente). Por esta razón, asegurar una vía intravenosa es una habilidad importante que todo paramédico debe dominar.

Existen muchos métodos diferentes para asegurar un puerto de acceso intravenoso. Cada uno tiene sus ventajas y desventajas, pero en el campo, la regla general es usar lo que se tenga disponible para asegurar la vía intravenosa de la manera más rápida posible, manteniendo la vía estéril y segura. Por esta razón, la mayoría de los servicios de emergencias médicas (SME) proporcionan algún tipo de apósito adhesivo transparente (por ejemplo, Tegaderm) que permite la visualización continua del conector intravenoso, a la vez que lo fija y lo asegura al paciente. Existen muchos tipos diferentes de estos apósitos; familiarícese con el apósito que utiliza su sistema de SME antes de intentar una vía intravenosa.

Al asegurar una vía intravenosa, considere las fuerzas que podrían aplicarse sobre ella. ¿Estará la vía en una zona de alta movilidad (p. ej., la muñeca) donde podría engancharse con algo y soltarse? ¿El paciente presenta sudoración excesiva y es improbable que el adhesivo se adhiera adecuadamente a su piel? ¿Tiene el paciente una mayor probabilidad de retirar la vía intravenosa espontáneamente (p. ej., niños, trastornos psiquiátricos, demencia)? ¿El paciente presenta obesidad excesiva hasta el punto de que el catéter está apenas insertado en la vena? Si la respuesta a alguna de las preguntas anteriores es afirmativa o no está seguro de la eficacia de los dispositivos de seguridad ya utilizados, se deben utilizar técnicas adicionales para asegurar la vía intravenosa.

Si el vendaje inicial no es suficiente para asegurar la vía intravenosa, puede colocar un galón rasgando un trozo de cinta intravenosa de 2,5 cm por la mitad y deslizando una de las mitades, con el lado adhesivo hacia arriba, debajo de la vía hasta que haya la misma cantidad de cinta a ambos lados de la línea. Doble un lado de la cinta sobre la vía intravenosa en ángulo en la dirección en que se desplaza la vía y haga lo mismo con el otro lado. Use la otra mitad de la cinta para asegurar aún más la vía intravenosa con el método que prefiera.

Si el paciente presenta sudoración excesiva y la cinta no se adhiere, o si es probable que tire de la vía intravenosa, puede usar adicionalmente algo como una gasa enrollada o Kerlix para envolver la vía. Al asegurar la vía de esta manera, asegúrese de dejar todos los puertos abiertos y doble la línea entre cada pasada del apósito. Esto proporcionará una protección adicional contra el desprendimiento de la vía intravenosa si se aplica fuerza sobre la misma.

Problemas comunes con

"Soplando" la vena

A veces, su intento solo rozará la vena o el paciente tendrá venas extremadamente frágiles. Estas situaciones suelen provocar la "revención" de la vena. Una vena reventada es aquella en la que, por una u otra razón, se produce una fuga de sangre hacia el tejido circundante. Las venas reventadas nunca deben utilizarse para administrar medicamentos debido a la alta probabilidad de extravasación o infiltración. Si se reventa una vena, todas las venas distales a esa ubicación no podrán utilizarse para intentos de cateterización intravenosa (esas venas distales más pequeñas podrían conectar con la vena reventada y cualquier medicamento administrado podría "fugarse"). Si la vena se reventa, retire el catéter y la aguja y aplique presión antes de intentar el acceso en una ubicación diferente. Los pacientes que toman anticoagulantes suelen tener venas que se reventan con facilidad. Es posible que visualice o no un flashback si la vena se reventa.

"Aislamiento" o "De principio a fin"

Si el ángulo de abordaje inicial fue demasiado pronunciado o se avanzó demasiado la aguja sin disminuir el ángulo intravenoso, se podría perforar la pared posterior de la vena. La perforación de la pared posterior es una forma específica de insuflar una vena, donde el catéter puede retirarse ligeramente y reintroducirse en la vena (tenga en cuenta que esto aumenta el riesgo para el paciente).

Extravasación vs. Infiltración

La extravasación y la infiltración se refieren a un medicamento o líquido que se administra a los tejidos circundantes en lugar de a la vena. Estas complicaciones pueden ser causadas por un catéter colocado incorrectamente (Fig. 3a) o por soplar o retroceder una vena. Los catéteres desalojados también son una fuente común de infiltración o extravasación. La diferencia entre infiltración y extravasación radica en el líquido o medicamento que se administró incorrectamente. Si el medicamento/líquido era un vesicante (es decir, algo que puede causar isquemia o necrosis localizada), la administración incorrecta se clasifica como una extravasación, mientras que si el medicamento/líquido no era vesicante , la administración incorrecta se clasifica como una infiltración. Los vesicantes tienen un pH menor de 5 o mayor de 9, son hiperosmolares o son vasoconstrictores.

Documentación

• "Calibre 18 IV colocado en el AC correcto".
• Si tiene el calibre del catéter y la ubicación que se encuentra en otra parte de su PCR, puede simplemente indicar "Acceso intravenoso obtenido".

Autoevaluación

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Consejos y trucos

• Al intentar la canalización intravenosa en el dorso de la mano del paciente, no intente tirar de la tracción normalmente, ya que su mano probablemente interfiera en el intento de canalización. En su lugar, sujete los dedos del paciente con la mano que no sostiene el catéter y dóblelos hacia abajo. Esto le permitirá estabilizar la mano y también le proporcionará una tracción significativa.
• Al realizar una canalización intravenosa en niños muy pequeños, puede ser ventajoso asegurar el brazo o la pierna a una férula, como se haría en caso de una lesión traumática (aunque en este caso la "lesión" es la vía intravenosa). Asegure la extremidad por encima y por debajo del sitio antes de intentar la canalización para reducir los movimientos reflejos que acompañan al dolor de la inserción intravenosa.
• A menos que el paciente tenga una vena larga e ininterrumpida, procure no penetrar la piel directamente junto o por encima de la vena visible. En su lugar, penetre la piel ligeramente distalmente; esto ayuda a evitar posibles problemas en los que la vena gire o se adentre más profundamente en el tejido de forma invisible. Recuerde que solo el extremo del catéter debe estar en la vena para administrar medicamentos. Cualquier longitud adicional del catéter en la vena ayuda a prevenir la extravasación/infiltración y el desprendimiento debido al movimiento.
• Si ha introducido correctamente el catéter en la luz venosa, pero no logra avanzarlo completamente, es posible que haya tenido la mala suerte de colocar la vía intravenosa cerca de una válvula. En tal caso, puede hacer que el catéter flote más allá de la válvula retrayendo la aguja y conectando la irrigación normalmente, y luego irrigando la vía intravenosa a medida que avanza lentamente el catéter. Esto crea un flujo positivo de líquido que mantendrá la válvula abierta y podría permitirle avanzar el catéter más allá de ella.

Recursos adicionales

Referencias