Modular External Fixation for an Open Tibial Shaft Transverse Fracture/zh

本页是Medical Makers的胫骨骨折固定教学大纲的一部分。它是全球外科培训挑战赛的一部分。本页不 开放编辑。Read more...

医疗技能数据

部分	胫骨骨折固定
所需时间	1 小时
设备	3D 打印成年男性胫骨模型 Arbutus Medical HEX 钻头套件 胫骨干横向骨折模拟器

此技能模块使非骨科专科医生的医务人员和外科医生能够自信而熟练地进行冲洗和清创、电动和手动钻孔、正确定位和插入 Schanz 螺钉、构建杆对杆模块化框架以及骨折复位和稳定，这些是针对没有专科医生覆盖的地区进行的开放性胫骨干骨折的外固定手术的一部分。为了最大限度地保障患者的安全，此模块教导学员使用电动钻将自钻 Schanz 螺钉插入近端皮质，然后手动将 Schanz 螺钉推进远端皮质以避免下沉。

学习目标

培训目标

在本模块结束时，学习者将能够执行以下程序步骤：

1. 对每种类型的 Gustilo 开放性胫骨骨折平均使用 3L 冲洗液进行冲洗（即，Gustilo II 型开放性胫骨骨折使用 6L，Gustilo III 型开放性胫骨骨折使用 9L），以降低感染风险。* ^{[ 1 ] [ 2 ] [ 3 ]}
2. 清除所有异物和无活力组织，以降低感染风险，并最大程度减少伤口并发症。* ^{[ 3 ] [ 4 ]}
3. Place the two “near” Schanz screws (closest to the fracture line) at least 2.0 cm (a finger breadth) from the fracture line while avoiding traumatized soft tissues to help prevent the placement of the Schanz screw within the fracture hematoma and risk having a pin site infection spread within the fracture.^[5][6]
4. Position the “far” Schanz screw (furthest from the fracture line) in the proximal fragment medial or distal to the tibial tuberosity while avoiding traumatized soft tissues to avoid tethering of the patellar ligament and penetration into the knee joint.^[7]
5. Place the "far" Schanz screw in the distal fragment at least two fingers’ breadth proximal to the medial malleolus while avoiding traumatized soft tissues to avoid entry into the ankle joint.*
6. Position the "near and far" Schanz screws as widely apart as possible into each fragment while avoiding traumatized soft tissues and entry into knee and ankle joints to permit better control of displacing forces and optimize stabilization of the reduction.^{[6][8][9][10]}
7. Use a scalpel to make a stab incision into the soft tissue overlying the anteromedial wall of the tibia for each Schanz screw.*^[11]
8. Use dissecting scissors to spread the soft tissue apart in each stab incision to expose the bone for drilling.*
9. Prepare the powered surgical drill for use by inserting a Schanz screw into the powered surgical drill, inserting the chuck key into the opening in the drill, turning the chuck key clockwise to tighten the drill over the Schanz screw, and then engaging the switch for forward drilling direction.

10. Test the powered surgical drill is ready for use by pressing the on/off trigger and confirm that the Schanz screw tip is rotating clockwise when the drill is pointing forward.

11. Use the properly sized drill sleeve for the Schanz screws.

12. Place the drill sleeve directly on the near cortex in each stab incision to protect the surrounding soft tissues when drilling.*^[11]

13. Place each Schanz screw tip directly on the near cortex of the anteromedial tibial wall and not on the anterior tibial crest.

14. Apply the correct drill trajectory angles for proper insertion of the Schanz screws into the safe zones of the tibia to reduce the risk of damage to neurovascular structures:

• Insert the near and far Schanz screws in the proximal tibial fragment at a drill trajectory angle between 20°-60° relative to the tibial crest
• 将近端和远端 Schanz 螺钉插入远端胫骨碎片，钻孔轨迹角相对于胫骨嵴呈 30°-90° ^{[ 12 ] [ 13 ]}

15. 指示助手在钻孔时进行冲洗，以降低热性骨坏死的风险。* ^{[ 14 ]}

16. 将 Schanz 螺钉头置于胫骨前内侧壁上，开始钻孔，螺钉头沿顺时针方向旋转，确保螺钉头不会在附近的皮质上滑动，否则会损伤内外侧软组织。^{[ 11 ] [ 12 ]}

17. 用电钻将每个 Schanz 螺钉穿过胫骨前内侧壁的近皮质，并在穿过近皮质后、到达远皮质内表面之前或到达远皮质内表面时，根据触觉和声音反馈停止钻孔，以免刺穿远皮质并损伤下面的神经血管结构和软组织。^{[ 11 ] [ 15 ]}

18. 使用卡盘扳手将电动手术钻从每个 Schanz 螺钉上拆下，并从每个 Schanz 螺钉上取下钻套。

19. 将带有 T 型手柄的通用卡盘滑到 Schanz 螺钉上，然后使用卡盘扳手将卡盘拧紧在每个 Schanz 螺钉上。

20. 使用带有 T 型手柄的万能夹头手动将每个 Schanz 螺钉旋转一到两次 360 度，以将螺钉尖端锚固到远侧皮质而不会离开远侧皮质。

21. 将带有 T 型手柄的通用卡盘从每个 Schanz 螺钉上拆下。

22. 使用销钉杆夹将每个主片段中的两个 Schanz 螺钉连接到 250 毫米杆上。^{[ 11 ]}

23. 先用手拧紧销钉到杆的夹具，然后用 T 型手柄扳手顺时针转动 11 毫米扳手进行最后的拧紧。

24. 使用杆对杆夹松散地固定 200 毫米连接杆，以将近端和远端碎片的两个 250 毫米杆连接起来。

25. 使用两根 250 毫米的杆作为手柄，手动复位骨折并恢复对齐。

26. 操作两个附近的 Schanz 螺钉，将碎片压缩在一起。

27. 指示助手稳定复位后的骨折，同时使用带有 T 型手柄扳手的 11 毫米扳手对 200 毫米连杆周围的杆对杆夹进行最后的紧固。

28. 通过目视检查复位情况，并轻轻触诊骨折线处的胫骨嵴，以确认对齐是否在可接受的参数范围内。

29. 通过目视检查大脚趾的位置以及第二脚趾中部与髌骨中心的对齐情况，确认旋转对齐是否恢复。* ^{[ 16 ]}

30. 在无菌条件下触诊双肢内踝，估计并比较受伤肢体与未受伤肢体的长度。* ^{[ 17 ]}

31. 如果需要，调整碎片，以实现足够的减少

• 骨沉积 > 50% ^{[ 18 ]}
• 旋转 < 10 度^{[ 18 ] [ 19 ] [ 20 ]}
• 任何平面的角度小于 10 度^{[ 19 ] [ 21 ] [ 22 ]}
• 长度差异小于2 厘米缩短^{[ 19 ]}
• 无干扰（延长）^{[ 20 ]}

32. 检查穿刺针部位的皮肤是否隆起，若有，应扩大穿刺切口，以释放穿刺针部位周围的软组织张力，降低炎症和穿刺针感染的风险。* ^{[ 23 ]}

33. 手术结束时，清洁肢体并对四个针孔部位敷上无菌纱布敷料。*

34. 使用卷尺测量并比较双腿的肢体长度（从髂前上棘到内踝），以确认包扎后受伤腿的长度差异在可以接受的范围内。* ^{[ 17 ]}

35. 重新评估手术室中胫骨开放性骨折的Gustilo开放性骨折分型，并相应更新抗生素治疗方案和手术治疗计划。* ^{[ 3 ] [ 24 ] [ 25 ] [ 26 ] [ 27 ] [ 28 ]}

知识目标

在本模块结束时，学习者应该知道在实际临床过程中执行以下步骤：

1. 对 Gustilo II 型开放性胫骨干骨折平均使用 6 L 冲洗液进行冲洗，对 Gustilo III 型开放性胫骨干骨折平均使用 9 L 冲洗液进行冲洗，以降低骨髓炎的风险。
2. 清除所有异物和无活力的组织，以降低感染风险并最大限度地减少伤口并发症。
3. 将远端 Schanz 螺钉放置在距内踝近端至少两指宽的远端碎片中，同时避开受伤的软组织，以免刺入踝关节。
4. 使用手术刀在胫骨前内侧壁上方的软组织上做一个切口，以便插入每个 Schanz 螺钉。^{[ 11 ]}
5. 使用解剖剪刀将每个刺切口处的软组织展开，以露出骨头进行钻孔。
6. 将钻套直接放在每个穿刺切口的皮质上，以在钻孔时保护周围的软组织。
7. 指示助手在钻孔时进行冲洗，以降低热性骨坏死的风险。^{[ 14 ]}
8. 通过目视检查大脚趾的位置以及第二脚趾中部与髌骨中心的对齐情况来确认旋转对齐是否恢复。
9. 在无菌条件下触诊双肢内踝，估计并比较受伤肢体与未受伤肢体的长度，以确认受伤腿的长度差异在可接受的范围内。

10. 检查穿刺针部位的皮肤是否有隆起，若有，应扩大穿刺切口以释放穿刺针部位周围的软组织张力，从而减少炎症和穿刺针感染的风险。

11. 手术结束时，清洁肢体并对所有 4 个针孔部位敷上无菌纱布敷料。

12. 使用卷尺测量并比较双腿的肢体长度（从髂前上棘到内踝），以确认包扎后受伤腿的长度差异在可接受的范围内。

13.重新评估手术室中胫骨开放性骨折的Gustilo开放性骨折分型，并相应更新抗生素方案和手术治疗计划。

材料和设备

1

模块化外固定硬件

• 5.0 毫米钻套
• 自钻 Schanz 螺钉，直径 5.0 毫米，数量：4 个
• 带 T 型手柄的通用卡盘，适用于 5.0 毫米 Schanz 螺钉和卡盘扳手
• 适用于直径 11 毫米的杆和 5.0 毫米 Schanz 螺钉的销对杆夹，数量：4
• 250 毫米杆，直径 11 毫米，用于设计用于 5.0 毫米 Schanz 螺钉的夹具，数量：2
• 适用于直径 11 毫米杆的杆对杆夹具，数量：2
• 200 毫米连杆，直径 11 毫米
• 11 毫米扳手，带 T 型手柄扳手

2

手术用品

• 眼睛保护
• 手套
• 50 毫升注射器*
• 带 22 号刀片的手术刀柄*
• 解剖剪*
• 任何与 5.0 毫米直径自钻 Schanz 螺钉兼容的电动手术钻
• 卡盘钥匙
• 卷尺*

3

胫骨干横形骨折模拟器

固定胫骨干横向骨折模拟器的虎钳将被定位，使得骨折末端稍微分散 2.0 到 3.0 毫米。

4

自我评估框架用品

• 剪刀
• 统治者
• 量角器
• 剪贴板
• 训练日志
• 笔
• 任何带摄像头的手机

训练日志

请点击此链接打印训练日志。

程序步骤

1

冲洗和清创开放性伤口

1. 开始此过程时，模拟碎片略微分散 2.0 - 3.0 毫米，但其他方面正确对齐，以模拟恢复角度和旋转的骨折。
2. 佩戴适当的护目镜和手套。
3. 通常情况下，每次 Gustilo 型手术平均使用 3L 冲洗液（蒸馏水或等渗盐水）（即 Gustilo II 型手术平均使用 6L，Gustilo III 型手术平均使用 9L）对开放性胫骨骨折伤口进行冲洗，以降低感染风险。^{[ 1 ] [ 2 ] [ 3 ]}然而，在本次模拟训练中可以使用空注射器模拟伤口冲洗。
4. 通常情况下，会清除所有异物和死组织，以降低感染风险，减少伤口并发症。^{[ 3 ] [ 4 ] [ 30 ]}然而，模拟器不会显示异物或死组织，因此在模拟训练中会跳过这一步骤。

2

在每个碎片中放置两个 Schanz 螺钉

1. 将两个“较近”的 Schanz 螺钉（最靠近骨折线）放置在距骨折线至少 2.0 厘米（一指宽）的位置，同时避免损伤软组织。* ^{[ 5 ] [ 6 ]}这有助于防止 Schanz 螺钉放置在骨折血肿内，并避免针孔部位感染在骨折内扩散的风险。

2. 将“远” Schanz 螺钉（距离骨折线最远）放置在胫骨结节内侧或远端的近端碎片中，同时避免损伤软组织。*将 Schanz 螺钉插入胫骨结节内侧或远端可避免髌韧带被束缚并穿透膝关节。^{[ 7 ]}

3. 正常情况下，远端骨折块中“较远”的 Schanz 螺钉应放置在距内踝近端至少两指宽的位置，同时避开受伤的软组织，以免进入踝关节。*但模拟器不会显示内踝，因此在本次模拟训练中跳过了此步骤。

4. 将“近处和远处”的 Schanz 螺钉尽可能宽地放置在每个骨折块中，同时避免损伤软组织并进入膝关节和踝关节。*在每个骨折块中将近处和远处的 Schanz 螺钉放置得较宽，可以更好地控制位移力并优化复位的稳定性。^{[ 6 ] [ 8 ] [ 9 ] [ 10 ]}

1. 通常情况下，使用 22 号刀片手术刀在胫骨前内侧壁上方的软组织上做一个切口，以便插入每个 Schanz 螺钉。^{[ 11 ]}然而，模拟器没有模拟软组织，因此在本次模拟训练中跳过了这一步骤。
2. 通常情况下，每次穿刺切口时都会用解剖剪将软组织分开，露出骨头进行钻孔。但是，模拟器没有模拟软组织，因此在这次模拟训练中跳过了这一步。

3

将 Schanz 螺钉插入胫骨的安全区

1. 将直径 5.0 毫米的自钻 Schanz 螺钉插入电动手术钻中。
2. 将卡盘扳手插入钻头的开口（观看视频 1:11 至 1:15）。顺时针旋转卡盘扳手，将钻头拧紧在 Schanz 螺钉上。
3. 接通钻头上的正向钻孔开关。注意：不同的钻头控制正向钻孔方向的开关位置不同。
4. 按下开/关扳机以确认钻头已准备好使用。当钻头指向前方时，Schanz 螺钉尖端应顺时针旋转。
5. 将 5.0 毫米钻套滑到 5.0 毫米直径的 Schanz 螺钉上。如果在此模拟训练中使用 4.5 毫米直径的自钻 Schanz 螺钉，则需要使用 4.5 毫米钻套，而不是 5.0 毫米钻套。
6. 通常情况下，钻套直接放置在每个穿刺切口的皮质上，以在钻孔时保护周围的软组织。^{[ 11 ]}然而，在这种模拟训练中，一旦开始钻孔，钻套应向后拉至近皮质以上至少 3.0 毫米，以防止塑料线卡在钻套内。
7. 将每个 Schanz 螺钉头直接置于胫骨前内侧壁的近皮质上。不建议将 Schanz 螺钉插入较厚的胫骨前嵴，因为螺钉头可​​能会向内侧或外侧滑动并损伤软组织。^{[ 5 ]}

8. 将近端和远端 Schanz 螺钉插入近端骨折块，钻孔轨迹角相对于胫骨嵴呈 20°-60° 之间，以减少损伤神经血管结构的风险。* ^{[ 12 ] [ 13 ]}

9. 将近端和远端 Schanz 螺钉以相对于胫骨嵴30°-90° 之间的钻孔轨迹角插入远端碎片，以减少损伤神经血管结构的风险。*

4

电钻 Schanz 螺丝钉打入近皮质

1. 通常，在钻孔时应进行冲洗，以降低热性骨坏死的风险。^{[ 14 ]}然而，在这种模拟训练中，助手可以在钻孔时用空注射器模拟冲洗。

2. 将 Schanz 螺钉尖端放置在胫骨前内侧壁上，以顺时针方向旋转螺钉尖端开始钻孔，并确保尖端不会在附近的皮质上滑动。*

3. 用电钻将每个 Schanz 螺钉穿过胫骨前内侧壁的近皮质。当 Schanz 螺钉穿透近皮质时，注意声音变化和触觉。*当螺钉尖端穿过近皮质进入松质骨时，钻孔声音会减小，并且可以感觉到阻力减小（“给予”）。

4. 在穿过近端皮质后，到达远端皮质内表面之前或到达时停止动力钻孔，这时可以通过对螺钉尖端的突然阻力轻松感觉到。*这可以防止穿过远端皮质并损伤下面的软组织。

1. 将卡盘钥匙插入钻头的开口（观看视频 1:23 至 1:27），逆时针转动卡盘钥匙，并将钻头从 Schanz 螺钉上拆下。
2. 从 Schanz 螺钉上取下钻套。

1. 将带有 T 型手柄的通用卡盘滑到 Schanz 螺钉上。
2. 要将卡盘拧紧在每个 Schanz 螺钉上，(i) 手动顺时针旋转卡盘的近端部分（单击此处观看 20 秒视频）或 (ii) 将卡盘钥匙插入卡盘的开口并顺时针转动卡盘钥匙（单击此处观看 19 秒视频）。

3. 使用 T 形手柄将每个 Schanz 螺钉顺时针旋转一到两圈 360 度，以将螺钉头锚定在远端皮质中，但不要离开远端皮质。* ^{[ 31 ]}当 Schanz 螺钉锚定在远端皮质内侧时，可以感觉到阻力。

1. 当手动将每个 Schanz 螺钉推进到远侧皮质时，不应感觉到阻力（“给予”）的消失，因为这表明 Schanz 螺钉已经穿透远侧皮质。
2. 要将卡盘从每个 Schanz 螺钉上拆下，(i) 手动逆时针旋转卡盘的近端部分（点击此处观看 23 秒视频），或 (ii) 将卡盘钥匙插入卡盘上的小圆形开口，然后逆时针转动卡盘钥匙（点击此处观看 13 秒视频）。

1. 使用销钉杆夹将每个碎片上的两个 Schanz 螺钉连接到 250 毫米杆上。^{[ 11 ]}
2. 首先用手拧紧销杆夹。然后用 T 型手柄扳手顺时针旋转 11 毫米扳手进行最后的拧紧。

1. 使用杆对杆夹松散地固定 200 毫米连接杆，以将近端和远端碎片的 250 毫米杆互连。

1. 松开固定远端碎片的右虎钳夹，以模拟移位骨折。

2. 使用两根 250 毫米杆作为手柄，手动复位骨折并恢复对齐

• 骨沉积 > 50%
• 任何平面的角度均小于 10 度
• 旋转 < 10 度*

3. 操作两个相邻的 Schanz 螺钉，将碎片压缩在一起

• 长度差异< 2厘米缩短
• 无干扰（加长）*

9

稳定和检查减少

1. 助手将两个附近的 Schanz 螺钉固定到位，以稳定已复位且已压缩的骨折，同时外科医生使用带有 T 型手柄扳手的扳手对 200 毫米连接杆周围的杆对杆夹进行最后的拧紧。*

1. 通过目视检查复位情况，并轻轻触诊骨折线处的胫骨嵴，以确认对齐是否在可接受的参数范围内

• 骨沉积 > 50%
• 旋转 < 10 度

通常情况下，通过目视检查大脚趾的位置以及第二脚趾中部与髌骨中心的对齐情况来确认旋转对齐是否恢复。^{[ 16 ]}然而，模拟器不包括脚或髌骨，因此在模拟训练期间将对胫骨嵴进行目视检查和触诊，以验证旋转对齐是否恢复。

1. 目视检查骨折线，确认复位充分

• 长度差异< 2厘米缩短
• 无干扰（延长）

通常情况下，在无菌条件下触诊双肢内踝，以估计和比较受伤肢体与未受伤肢体的长度。然后用卷尺测量和比较双腿的肢体长度（从髂前上棘到内踝），以确认包扎后受伤腿的长度差异在可以接受的范围内。^{[ 17 ]}然而，模拟器不会显示对侧肢体、髂前上棘或内踝，因此将在模拟训练中目视检查骨折线是否缩短或伸展，以确认骨折已充分复位。

4. 如果需要，调整碎片，以实现足够的减少

• 骨沉积 > 50%
• 旋转 < 10 度
• 任何平面的角度均小于 10 度
• 长度差异< 2厘米缩短
• 无干扰（加长）*

5. 通常，会检查穿刺针部位的皮肤是否隆起。如果出现皮肤隆起，应扩大穿刺切口以释放穿刺针部位周围的软组织张力，以降低发炎和穿刺针感染的风险。^{[ 23 ]}但是，模拟器没有模拟软组织，因此在模拟训练中跳过了此步骤。

10

敷料敷料并评估肢体

1. 通常情况下，手术结束时应清洁肢体，并在所有 4 个针孔处敷上无菌纱布。然而，在本次模拟训练中，这一步被跳过了。
2. 通常情况下，应使用卷尺测量并比较双腿的肢体长度（从髂前上棘到内踝），以确认包扎后受伤腿的长度差异在可接受的范围内。^{[ 17 ]}然而，模拟器不会显示对侧肢体或髂前上棘，因此在本次模拟训练中跳过了这一步骤。
3. 通常情况下，应在手术室清创后重新评估损伤的 Gustilo 开放性骨折分类，并相应更新抗生素治疗方案和手术治疗计划。^{[ 24 ] [ 25 ] [ 26 ] [ 27 ]}如果损伤被重新分类为 Gustilo IIIB 型或 IIIC 型，则需要转诊至有专科护理的三级医疗中心。Gustilo IIIC 型损伤属于外科急症。但是，模拟器没有模拟软组织，因此在本次模拟训练中跳过了此步骤。

Gustilo 开放性骨折分类

自我评估框架

自我评估

在使用模块化外固定器固定复位骨折后，请访问此链接，按照说明使用手机拍摄 5 张术后照片（“数字 X 光片”），并填写打印的培训日志

培训模块完成证书

自我评估框架完成后：

1. 转到此链接。
2. 点击模块页面右上角“菜单”部分下的“获取您的证书”按钮。
3. 输入您的姓名，下载并打印此培训模块的完成证书。
4. 使用手机拍摄您的证书作为备份，并将打印的证书存档在您的培训记录中。

致谢

本作品由直觉基金会资助。本作品中表达的任何研究、发现、结论或建议均属于作者，而非直觉基金会。

参考文献

页面数据

部分	胫骨骨折固定
关键词	骨科手术、模拟训练、模块化外固定、Schanz 螺钉、开放性胫骨骨折、3D 打印、人造骨
可持续发展目标	SDG03 身体健康与幸福
作者	医疗制造商
执照	CC-BY-SA-4.0
语言	英语(en)
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影响	1,623 次浏览（更多）
创建	2021 年10 月 7 日，作者：医疗制造商
上次修改时间	2025 年1 月 8 日，作者：Felipe Schenone
引用	Medical Makers (2021–2025)。“开放性胫骨干横骨折的模块化外固定”。Appropedia 。检索日期：2025 年 3 月 28 日。
API 查询	基本、语义、html、文件、更多