Laparoscopic Cholecystectomy Training Module/Module 1: Educational Videos/Port Placement in Laparascopy/es

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En laparoscopia, utilizamos de forma rutinaria puertos de cinco y diez mm. De estos, los dos primeros se denominan puertos primarios o de cámara. El número de puertos secundarios varía según el tipo de cirugía. En casos complejos, puede ser necesario un puerto secundario adicional para retraer el intestino u otras vísceras y facilitar la visualización e identificación anatómica.

En la práctica, el puerto primario se ubica cerca del ombligo, ya que este marca el centro de la cavidad peritoneal y permite un acceso preciso a todas las estructuras. Además, todas las capas de la fascia convergen en el ombligo, reduciendo la distancia entre la piel y el peritoneo anterior. Sin embargo, por razones anatómicas, como en pacientes con hernia umbilical, el puerto primario no puede colocarse cerca del ombligo. Asimismo, si existen cicatrices en la zona debido a cirugías previas, el puerto primario se coloca en puntos alternativos, siendo el más común el punto palmar. Otros puntos de acceso para el puerto primario son el hipocondrio derecho, la región suprapúbica y, raramente, la fosa ilíaca derecha. Todo lo anterior es válido al trabajar con órganos intraperitoneales, donde se establece una estandarización para la selección de los puertos de acceso.

Algunos órganos pueden abordarse tanto por vía intraperitoneal como extraperitoneal, al igual que algunas cirugías. En estos casos, los puertos se colocan en los espacios intraperitoneales o extraperitoneales correspondientes. Actualmente, no se ha logrado una estandarización para la colocación de estos puertos, por lo que esta depende principalmente de las preferencias individuales y no existe mucha variedad, ya que estos espacios son limitados y no tan extensos como la cavidad peritoneal.

Considerando un órgano, como la glándula suprarrenal, que puede abordarse tanto por vía intraperitoneal como retroperitoneal, la decisión se basa en la enfermedad que lo afecta. Por ejemplo, en el caso de un feocromocitoma, se opta por la vía intraperitoneal; si la glándula es grande o se sospecha malignidad, también se recurre a ella. En otros casos, se prefiere la vía retroperitoneal, y las razones se detallan a continuación.

Otro ejemplo que se me ocurre es la hernia inguinal, que puede abordarse tanto por vía intraperitoneal como extraperitoneal. Por supuesto, la elección depende de factores como el tipo de hernia, cirugías previas, etc.

Ventajas del abordaje retroperitoneal.

1. Como no se accede a la cavidad peritoneal, no hay posibilidad de que se formen adherencias postoperatorias posteriormente.
2. No existe riesgo de contaminación de la cavidad peritoneal por los secreciones del tracto urinario.
3. Existe un menor riesgo de lesiones en los órganos intraperitoneales.
4. No es necesario retraer las vísceras intraabdominales.
5. No se produce íleo en el período postoperatorio y, por lo tanto, la convalecencia es más rápida, ya que no es necesario movilizar el intestino para exponer el tracto urinario.
6. No es necesario cambiar la posición del paciente después de crear el neumperitoneo, como ocurre en una nefrectomía.
7. Dado que la mayoría de los órganos son retroperitoneales, el acceso al sitio de la lesión es directo.
8. Se necesitan menos punciones con trocar ya que hay menos requisitos de retracción.
9. Es seguro incluso en pacientes con antecedentes de cirugías intraperitoneales previas.
10. Menor incidencia de herniación intestinal que con el abordaje transperitoneal.

Desventajas del abordaje retroperitoneal

1. Hay menos espacio disponible para realizar la cirugía.
2. En el retroperitoneo existen pocos puntos de referencia anatómicos. Se requiere más experiencia y un periodo de aprendizaje más prolongado para este abordaje.
3. Existen informes que sugieren que hay una mayor absorción de CO² por esta vía y una mayor incidencia de neumotórax o neumomediastino.
4. Este espacio a veces queda obliterado en pacientes con patologías inflamatorias como la pielonefritis.
5. Una gran masa tumoral no permite toda su manipulación libre.

Ventajas del abordaje transperitoneal.

1. Hay más espacio disponible para realizar la cirugía.
2. Los puntos de referencia anatómicos son fáciles de identificar y, por lo tanto, la curva de aprendizaje es más corta.
3. Las grandes masas tumorales son fáciles de manipular en el amplio espacio peritoneal.

Desventajas del abordaje transperitoneal.

1. Probabilidad de formación de adherencias intraabdominales posteriormente.
2. Contaminación de la cavidad peritoneal por contenido nefasto.
3. Riesgo de lesión a los órganos intraperitoneales.
4. Requiere un tiempo quirúrgico más prolongado.
5. El riesgo aumenta en pacientes con antecedentes de cirugía intraperitoneal.
6. Mayor riesgo de herniación intestinal que con el abordaje retroperitoneal.

Puertos para colecistectomía laparoscópica.

Puerto principal   - 10 mm

subumbilical / transumbilical.

Puertos secundarios : 5 mm subcostales en la línea axilar anterior

5 mm subcostal en la línea medioclavicular

Región epigástrica de 10 mm a la derecha del ligamento falciforme.

Puerto para accesorios : 5 mm o 10 mm

De 3 a 4 cm por encima y a la izquierda del ombligo.

Subumbilical

Puerto secundario - 7 mm / 10 mm

Fosa ilíaca derecha.

fosa ilíaca izquierda de 5 mm