NREMT Paramedic Skillset/12 Lead EKG Interpretation/pt

▼Esta página faz parte do conjunto de habilidades paramédicas do NREMT e da iniciativa Fórum de Aprendizes de Educação Cirúrgica da Intuitive Foundation .Consulte os Termos de Uso da Intuitive Foundation e não edite sem permissão.

Esta página abordará a interpretação básica de ECG de 12 derivações, aceitável para a maioria dos paramédicos de campo. Lembre-se de que este é um tópico extremamente aprofundado e pode ser facilmente complexo. Sendo assim, esta página não abordará achados eletrocardiográficos mais complexos e significativos, como, por exemplo, aumento atrial, bloqueios fasciculares, infarto com onda Q/NSTEMI, síndrome de Brugada, Critério de Sgarbossa, etc. Todas as informações nesta página são introdutórias e podem ser expandidas; recomenda-se que você estude constantemente por conta própria, mesmo após obter sua licença de paramédico. Esta página não abordará a análise do ritmo, pois isso já foi abordado na página de Interpretação do Ritmo do ECG deste curso. Se você tiver dúvidas sobre o posicionamento dos eletrodos do ECG ou sobre o raciocínio básico por trás da geração da forma de onda, consulte a seção de Configuração para Suporte Avançado de Vida ( SAV) da Appropedia. Se precisar revisar os conceitos básicos de anatomia e fisiologia cardíacas, acesse a páginaFisiologia do Coração .

O que é um ECG de 12 derivações?

Um ECG de 12 derivações consiste simplesmente em 12 visualizações diferentes do sistema de condução elétrica do coração, criadas pela colocação de 10 eletrodos nas extremidades e na parede torácica do paciente. O fato de haver apenas 10 derivações para 12 visualizações do coração pode confundir muitas pessoas, mas a explicação é simples: não existe uma derivação dedicada, sem aumento de sinal, para visualização do lado direito do coração, e existem 3 derivações criadas utilizando a Derivação Central de Wilson (WCT) em conjunto com as derivações do (1) braço direito, (2) braço esquerdo e (3) ambos os pés. (10 eletrodos - 1 derivação do lado direito + 3 derivações calculadas = 12 derivações).

Um ECG de 12 derivações analisa principalmente o ventrículo esquerdo, por ser a área mais muscular e vascularizada do coração. Além do ventrículo esquerdo, um ECG de 12 derivações de referência também mostra o átrio esquerdo e a parede inferior do coração com alguma clareza, bem como a porção periférica do lado direito do coração. Observe que a porção posterior do coração não é representada em um ECG de 12 derivações normal.

Direção lateral direita e posterior de 12 vias

Como nem o ventrículo direito nem a parte posterior do coração são bem representados em um ECG de 12 derivações basal, pode ser necessário um posicionamento alternativo dos eletrodos para visualizar adequadamente essas áreas do coração. Tanto em um ECG de 12 derivações do lado direito quanto em um ECG de 12 derivações da parte posterior, os eletrodos dos membros são posicionados normalmente.

12 condutores do lado direito

Um ECG de 12 derivações do lado direito deve ser obtido se houver suspeita de infarto do miocárdio à direita, bem como sempre que um paciente apresentar infarto da parede inferior. Como discutiremos adiante, a artéria coronária direita (ACD) normalmente irriga a parede inferior do coração e, como o lado direito não é bem representado em um ECG de 12 derivações basal, um ECG de 12 derivações do lado direito pode ajudar a localizar a obstrução ou lesão e verificar se há envolvimento do ventrículo direito (EVD). Para a maioria dos casos, deslocar o eletrodo V4 através do esterno para a mesma posição à direita que estava à esquerda (hemiclavicular, 5º espaço intercostal) é suficiente para determinar o EVD . Caso contrário, o posicionamento dos eletrodos para um ECG de 12 derivações do lado direito segue o mesmo paradigma do posicionamento normal de 12 derivações, apenas com cada eletrodo posicionado no lado oposto do corpo em relação ao que seria normalmente.

Derivações posteriores de 12 vias

A colocação de eletrodos para um ECG de 12 derivações posteriores é rara no ambiente pré-hospitalar e só deve ser realizada se não houver necessidade de outras ações urgentes ou se houver suspeita de um infarto posterior localizado sem extensão (o que é bastante raro). Isso ocorre porque um infarto do miocárdio posterior é tratado de forma idêntica a um infarto do miocárdio anterior ou do lado esquerdo em quase todos os ambientes pré-hospitalares, devido à falta de equipamentos especializados necessários (como um laboratório de cateterismo em um hospital). Se você tiver interesse em aprender a posicionar eletrodos para um ECG de 12 derivações posteriores (às vezes chamado de 15 derivações se houver eletrodos suficientes disponíveis), acesse esta página no blog Life in the Fast Lane.

O ECG no papel

Antes de aprender a interpretar um ECG de 12 derivações, é importante familiarizar-se com o formato do laudo. Esta seção apresentará o formato do ECG, bem como a localização do infarto, tanto nas artérias quanto nos tecidos do coração.

impressão do ECG

• Velocidade do papel: A velocidade do papel para um ECG é normalmente definida em 25 mm/s. Essa configuração pode ser alterada em alguns equipamentos, o que pode levar a análises incorretas de frequência, ritmo e intervalo se a alteração não for percebida. A maioria dos monitores pré-hospitalares não permite a alteração da velocidade do papel. A velocidade do papel pode ser encontrada no canto inferior esquerdo da Figura 1.

  

• Ampliação: A ampliação no ECG de 12 derivações é indicada pelo retângulo no início ou no final da impressão e, ocasionalmente, por um número na própria impressão. Verifique se o seu monitor permite alterar a ampliação na impressão; muitos monitores pré-hospitalares permitem a ampliação na tela, mas não na impressão do ECG. A ampliação pode ser encontrada antes das derivações I, II e III na Figura 1 (esta é a ampliação padrão: 5 mm de largura, 10 mm de altura).
• Frequência: A frequência permite que o ECG exiba os dados corretamente. Para que um ECG tenha capacidade diagnóstica, ele deve ter uma frequência mínima de 0,5 Hz. A maioria dos aparelhos comerciais permite uma frequência de 0,5 Hz a 100 Hz ou 150 Hz. A frequência pode ser encontrada no canto inferior esquerdo da Figura 1.
• Quadrados "Pequenos" e "Grandes": Ao observar o papel do ECG, você encontrará muitos quadrados grandes com uma grade de quadrados menores dentro deles. Como mostrado na Figura 2, um quadrado grande tem 5 quadrados pequenos de comprimento e 5 quadrados pequenos de altura. Cada quadrado pequeno mede 1 mm x 1 mm; com ampliação e velocidade de impressão normais, um quadrado pequeno também tem 0,1 milivolt de altura e 0,04 segundos de duração. Há 5 quadrados grandes por segundo e 300 quadrados grandes por minuto. Uma maneira fácil de estimar a frequência cardíaca do seu paciente é dividir o número de quadrados grandes entre duas ondas R simultâneas (ou qualquer outro ponto semelhante) por 300. Por exemplo, um paciente com 5 quadrados grandes entre cada onda R teria uma frequência cardíaca estimada de 300/5 = 60 bpm.

layout do lead

Esta seção discute o layout mais comum de 12 derivações no momento da redação deste documento. Como sempre, esteja ciente de que diferentes sistemas podem utilizar equipamentos diferentes e procure manter-se atualizado com os dispositivos do seu sistema. A maioria dos ECGs de 12 derivações é impressa em 4 colunas de 3 derivações cada. Cada coluna tem 2,5 segundos de duração (aproximadamente 62,5 quadradinhos), o que significa que o ECG de 12 derivações totaliza 10 segundos de duração. Muitos eletrocardiógrafos hospitalares também geram uma tira de ritmo na parte inferior da impressão (mostrada em azul na Figura 3), que será mencionada posteriormente. Devido às limitações de espaço na página, a maioria dos monitores portáteis de emergência médica não fornece essa tira de ritmo. Um ECG de 12 derivações é organizado da seguinte forma: I, II e III na coluna mais à esquerda; aVr, aVL e aVF na segunda coluna; V1-3 na terceira coluna e V4-6 na quarta coluna. A importância de observar essas colunas reside no fato de que o traçado é contínuo ao longo do tempo, ou seja, cada coluna representa um instantâneo de 2,5 segundos do ritmo do paciente. Os complexos dentro de cada coluna são os mesmos (observados de ângulos diferentes), mas o segundo complexo da coluna 1 e o segundo complexo da coluna 2 são completamente diferentes. Apesar de cada coluna apresentar diferenças temporais, é perfeitamente possível utilizar uma derivação mais fácil de visualizar, como a II, para auxiliar na diferenciação entre as formas de onda das derivações dentro da mesma coluna (por exemplo, se a derivação III apresentar complexos QRS facilmente visíveis, mas ondas P muito pequenas, e a derivação II apresentar o oposto, é possível utilizar as ondas P da derivação II e os complexos QRS da derivação III para determinar o intervalo PR).

Derivações dos membros versus derivações precordiais

Existem 10 eletrodos, 4 dos quais são colocados nas extremidades do paciente (LA, RA, LL, RL), enquanto os outros seis são colocados no tórax (V1-V6). Os quatro eletrodos das extremidades são conhecidos como derivações dos membros, enquanto as derivações do tórax são conhecidas como derivações precordiais. Embora haja apenas 4 eletrodos físicos nos membros, eles produzem 6 derivações (I, II, III, aVR, aVL, aVF). As derivações I, II e III são criadas pela combinação de dois eletrodos físicos e, portanto, são chamadas de derivações bipolares dos membros. Em contraste, aVR, aVL e aVF são criadas usando uma combinação de um eletrodo físico e o Terminal Central de Wilson (TCW), descrito anteriormente. Como o TCW não é um eletrodo físico, as derivações de voltagem aumentada são conhecidas como derivações unipolares dos membros . As derivações precordiais são criadas pela combinação de um eletrodo e o TCW, assim como as derivações unipolares dos membros. Como muitos dos eletrodos dependem da WCT para a correta visualização e análise da atividade elétrica, é imprescindível que todos os eletrodos sejam posicionados corretamente para uma representação precisa do sistema de condução cardíaca.

Localização de condutores e anatomia

Esta seção abordará a anatomia e a localização das derivações de um ECG de 12 derivações. Isso inclui tanto a área física do coração que as derivações estão "visualizando" quanto as principais artérias que irrigam essa área. Na cardiologia, localização é o ato de determinar a área de dano ou infarto e a(s) artéria(s) que a irrigam. A localização permite que os profissionais de saúde tratem seus pacientes com mais eficácia e pode ajudá-los a evitar danos potenciais ao paciente. Existem 6 áreas de interesse para um paramédico aprender ao interpretar um ECG de 12 derivações. Se houver um achado presente em várias áreas, eles podem ser combinados (por exemplo, um padrão de IAMCSST (Infarto Agudo do Miocárdio com Supradesnivelamento do Segmento ST) nas áreas inferior e lateral seria chamado de IAMCSST inferolateral). As Figuras 5 a 9 podem ajudá-lo a visualizar o conteúdo a seguir. Se você tiver dificuldades para visualizar o motivo pelo qual certas derivações "visualizam" determinadas áreas, a Figura 4 mostra como as derivações dos membros "visualizam" o coração usando os membros como referência. As informações de localização foram simplificadas para um nível apropriado para paramédicos.

Lateral Alto

As derivações I e aVL visualizam a porção lateral alta do ventrículo esquerdo e os átrios. Essa área é geralmente irrigada pela artéria circunflexa esquerda.

Inferior

As derivações II, III e aVF avaliam a parede inferior do coração. Essa área geralmente é irrigada pela artéria coronária direita, mas raramente pela artéria circunflexa esquerda.

Septal

As derivações V1 e V2 avaliam a parede septal do coração. Essa área é geralmente irrigada pela artéria descendente anterior esquerda.

Anterior

As derivações V3 e V4 avaliam a parede anterior do ventrículo esquerdo. Essa área é geralmente irrigada pela artéria descendente anterior esquerda.

Lateral

As derivações V5 e V6 avaliam a parede lateral do ventrículo esquerdo. Essa área é geralmente irrigada pela artéria circunflexa esquerda.

Posterior

Essa área do coração não é visível em um ECG de 12 derivações padrão. Um ECG de 12 derivações posterior é necessário, e as derivações V7, V8 e V9 avaliam a região posterior do coração. A região posterior é geralmente irrigada pela artéria descendente posterior (originária da artéria coronária direita ou da artéria circunflexa esquerda).

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  Figura 5. As derivações precordiais e suas localizações.
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  Figura 6. I & aVL: Lateral Alta; II, III e aVF: Inferior; V1 e V2: Septal; V3 e V4: Anterior; V5 e V6: Laterais.
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  Figura 7. I, aVL, V5 e V6: Artéria circunflexa esquerda (LCx); II, III e aVF: Artéria coronária geralmente direita (RCA); V1-V4: Artéria descendente anterior esquerda (LAD)
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  Figura 8. A) Lateral alta B) Lateral C) Anterior D) Septal E) Inferior. Não mostrado: Posterior.
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  Figura 9. Artérias coronárias

Análise

Determinação de taxas

A análise da frequência cardíaca do seu paciente é uma parte importante da interpretação de qualquer ritmo ou ECG de 12 derivações e, em alguns casos, é o fator determinante para o tratamento. Esta seção apresentará quatro métodos comuns de determinação da frequência cardíaca, em ordem de precisão.

O método "multiplicar por 10"

O método de multiplicar por 10 é usado principalmente quando o profissional não possui um ECG de 12 derivações, mas sim uma tira de ritmo longa. Este método é o menos preciso para frequências cardíacas regulares, mas é mais preciso do que outros para frequências irregulares. É menos útil do que o método de multiplicar por 6 quando se utiliza um ECG de 12 derivações, pois a maioria dos ECGs de 12 derivações são impressos em tiras de 10 segundos. No caso de se ter uma tira de ritmo longa, pode-se contar 30 quadrados grandes e, em seguida, contar quantos complexos QRS se encontram dentro desses 30 quadrados. Multiplique por 10 e terá uma estimativa da frequência cardíaca do paciente.

O método "multiplicar por 6"

Este método utiliza a tira de 10 segundos impressa durante um ECG de 12 derivações para aproximar a frequência cardíaca do paciente. Para a aproximação, conte o número de batimentos que ocorrem durante o ECG de 12 derivações e multiplique por 6 para obter os batimentos por minuto.

O método "300-150-100"

Como mencionado anteriormente na seção sobre a impressão do ECG , um dos métodos mais rápidos para determinar a frequência cardíaca de um paciente é dividir 300 pelo número de quadrados grandes entre pontos semelhantes em ondas cardíacas simultâneas. Esse método pode ser ainda mais simplificado memorizando o resultado da divisão e contando de uma onda R para outra. A sequência é a seguinte: 300, 150, 100, 75, 60, 50, 45, 37, 33, 30. Este método é, segundo relatos, o mais comumente utilizado no ambiente pré-hospitalar.

O método de "dividir por 1500"

Este método utiliza a fórmula "300-150-100" e divide os quadrados grandes em quadrados menores. Em vez de contar o número de quadrados grandes entre as ondas R e dividir por 300, este método consiste em contar o número de quadrados pequenos entre as ondas R e dividir por 1500. Embora este método seja o mais preciso para determinar a frequência cardíaca, seus cálculos também levam significativamente mais tempo do que os métodos discutidos anteriormente, sendo, portanto, raramente utilizado no ambiente pré-hospitalar.

intervalos e tempo

Uma recapitulação das formas de onda básicas e da análise de intervalos pode ser encontrada na seção Interpretação do Ritmo do ECG deste curso.

Intervalo PR : O intervalo PR normalmente situa-se entre 0,12 e 0,20 segundos (120 e 200 milissegundos). Isso equivale a 3-5 pequenos quadrados.

Duração do QRS : A duração do QRS é normalmente inferior a 0,12 segundos (120 milissegundos). Isso equivale a menos de 3 quadradinhos pequenos.

Intervalo QT : O intervalo QT normalmente situa-se entre 0,36 e 0,44 segundos (360 e 440 milissegundos) para uma frequência cardíaca de 60 a 100 bpm. Isso equivale a 9 a 11 pequenos quadrados. O intervalo QT também é considerado prolongado se for maior que metade do intervalo RR.

segmento ST

O ponto J

O ponto J é o ponto onde o complexo QRS encontra o segmento ST. Geralmente, pode ser facilmente encontrado procurando o ponto em que a onda S encontra a linha isoelétrica com um ângulo agudo. Em alguns casos, esse ângulo não existe devido a uma onda S empastada ou fenômeno semelhante. Nesse caso, não há consenso específico sobre como determinar a localização do ponto J.

Depressão ST

A depressão do segmento ST indica isquemia (ou pode indicar infarto como uma alteração recíproca) e é observada quando o segmento ST está deprimido mais de 1 mm abaixo da linha isoelétrica. A depressão do segmento ST pode ser clinicamente significativa se encontrada em 2 ou mais derivações que "avaliam" a mesma área, ou em 2 ou mais derivações precordiais numericamente contíguas (por exemplo, V2 e V3, V4 e V5).

Elevação ST

A elevação do segmento ST indica infarto e é observada quando o segmento ST se eleva mais de 1 mm acima da linha isoelétrica, como mostrado na Figura 10, onde há uma elevação de 2 mm. A elevação do segmento ST pode ser clinicamente significativa se encontrada em duas ou mais derivações que "avaliam" a mesma área, ou em duas ou mais derivações precordiais numericamente contíguas (por exemplo, V2 e V3, V4 e V5). Algumas fontes permitem uma elevação do segmento ST de até 2 mm nas derivações V2 e V3, mas a maioria dos protocolos de atendimento pré-hospitalar não segue esse paradigma.

Mudanças Recíprocas

Alterações recíprocas são variações na forma de onda causadas por infarto do tecido diretamente adjacente ao coração, em relação à área do tecido que o eletrodo com a alteração está monitorando. Por exemplo, a depressão do segmento ST anterior (V3 e V4) pode ser uma alteração recíproca de um infarto posterior (que se manifestaria como elevação em V7, V8 e V9). Alterações recíprocas podem ser encontradas em diversas localizações e devem levar o médico a investigar sua presença.

blocos de ramificação de pacote

Existem dois tipos principais de bloqueios de ramo: esquerdo e direito. Os ramos do feixe de His originam-se do feixe de His e são partes integrantes do sistema de condução cardíaca. Quando um ramo do feixe é "bloqueado" por uma lesão ou infarto, algumas alterações características no ECG podem ser encontradas. Embora os bloqueios de ramo possam ser crônicos e benignos, eles não podem ser tratados no ambiente pré-hospitalar, portanto, esta seção não se concentrará na formação da onda, em bloqueios de ramo incompletos ou na maioria das etiologias possíveis. É importante saber, no entanto, que um bloqueio de ramo de início recente pode ser tratado como análogo ao infarto do miocárdio em pacientes que apresentam sinais de síndrome coronariana aguda (SCA) para a maioria dos profissionais de saúde no atendimento pré-hospitalar . Os bloqueios de ramo aumentam a duração do QRS para mais de 120 ms e podem confundir os profissionais quando combinados com ritmos como taquicardia supraventricular (TSV) (que pode ser confundida com taquicardia ventricular). Os bloqueios de ramo também podem mimetizar o infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST ) , o que será brevemente discutido mais adiante.

Bloco de ramificação do feixe direito vs. esquerdo

A maneira mais rápida e fácil de determinar, com relativa confiabilidade, qual ramo do feixe de His está bloqueado, caso haja suspeita de bloqueio de ramo, é o método da "seta". Nesse método, um bloqueio de ramo direito é identificado se o complexo QRS em V1 for predominantemente positivo (na direção em que você moveria a seta para virar à direita). Um bloqueio de ramo esquerdo é simplesmente o oposto, ou seja, o complexo QRS em V1 é predominantemente negativo (na direção em que você moveria a seta para virar à esquerda). Lembre-se de que este não é o método clinicamente comprovado para identificar um bloqueio de ramo direito ou esquerdo e não leva em consideração muitas condições concomitantes que podem alargar o complexo QRS. Apesar disso, este método é suficiente para estudantes de paramédicos neste momento.

eixo elétrico

O eixo elétrico é a direção do vetor elétrico resultante no coração e é medido em três dimensões. O eixo elétrico pode ser encontrado calculando-se manualmente o ângulo do vetor elétrico usando os eixos x, y e z, mas esse cálculo está muito além do que se espera que um paramédico seja capaz de realizar em um curto período de tempo em campo. Para os nossos propósitos, um vetor elétrico normal terá apenas duas componentes (x e y) e estará localizado no mesmo plano das derivações dos membros (plano frontal), como mostrado na Figura 12. A Figura 11 mostra tanto o ângulo em que cada uma das derivações dos membros "enxerga" o coração quanto os quatro (ou cinco, se um eixo fisiológico esquerdo for considerado separadamente) eixos. Os eixos elétricos calculados para as ondas P, complexos QRS e ondas T podem ser vistos na derivação de 12° na Figura 1, embora o eixo QRS seja o único abordado nesta página. Qualquer desvio anormal do eixo deve ser investigado minuciosamente, pois pode ser um indício de um problema previamente não detectado.

Como determinar rapidamente o eixo XY e o desvio

Embora os paramédicos não precisem calcular o ângulo preciso do eixo elétrico XY, certamente são responsáveis ​​por reconhecer o eixo básico como normal, esquerdo, direito ou extremo. Esta seção explicará duas maneiras rápidas de calcular o eixo elétrico.

• Utilizando o sistema de referência hexaaxial (Figura 12) : Observe a derivação I; se ela for predominantemente positiva, o eixo estará no lado direito do círculo (eixo esquerdo ou normal). Observe a derivação aVF; se ela for predominantemente positiva, o eixo estará na metade inferior do círculo (eixo normal ou direito). A área de sobreposição entre as duas derivações (I e aVL) indicará o verdadeiro eixo elétrico (ex.: derivação I negativa = eixo direito ou extremo, derivação aVF positiva = eixo direito ou normal, combinação = desvio para a direita).
• Utilizando o método do "polegar para cima" : Este método utiliza a Derivação I e a Derivação II ou aVF. Imagine que cada derivação é um punho com o polegar (o complexo QRS) estendido. Um complexo QRS positivo é um polegar para cima e um complexo QRS negativo é um polegar para baixo. Existem quatro combinações que correspondem aos quatro eixos e são as seguintes:
  • Dois polegares para cima (I +, II/aVF +): Eixo normal
  • Polegares "se separando" (I +, II/aVF -): Desvio do eixo para a esquerda ( ESQUERDA significa polegares se separando)
  • Polegares apontando um para o outro (I -, II, aVF +): Desvio do eixo para a direita (Os polegares estão apontando DIREITAMENTE um para o outro)
  • Dois polegares para baixo (I -, II/aVF -): Desvio extremo/noroeste do eixo (Dois polegares para baixo é o pior)

Eixo Normal

Um eixo elétrico normal é encontrado no quadrante inferior direito (verde brilhante) do círculo (entre 0 e +90 graus) e indica um vetor elétrico que se desloca principalmente para baixo e para a esquerda, o que seria esperado considerando que o nó sinoatrial é o principal marcapasso e está localizado na parte superior do coração, e que o ventrículo esquerdo é muito mais musculoso que o direito (e possui, similarmente, maior "peso" elétrico).

Eixo Esquerdo e Eixo Esquerdo Fisiológico

O eixo esquerdo encontra-se no quadrante superior direito (amarelo) do círculo (entre 0 e -90 graus) e indica um vetor elétrico que se desloca principalmente para a esquerda e possivelmente para cima. Um eixo esquerdo fisiológico (quadrante verde escuro) situa-se entre 0 e -30 graus e pode ser resultado de processos fisiológicos normais, como a gravidez (em que a posição física do coração gira ligeiramente para dar espaço ao útero em expansão).

Eixo reto

O eixo direito encontra-se no quadrante inferior esquerdo (azul claro) do círculo (entre +90 e +/-180 graus) e indica um vetor elétrico que se desloca principalmente para a direita e para baixo. Causas comuns de desvio do eixo direito incluem, entre outras, doenças pulmonares agudas e crônicas (ex.: embolia pulmonar, DPOC), hipertrofia ventricular direita, síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW) e hipercalemia.

Eixo da extrema-direita ou eixo noroeste

O eixo extremo direito ou eixo noroeste encontra-se no quadrante superior esquerdo (azul escuro) do círculo (entre -90 e +/-180 graus) e indica um vetor elétrico que se desloca principalmente para cima e para a direita. Isso indica uma inversão completa da condução elétrica normal e geralmente está associado a condições graves, como arritmias ventriculares (TV, IVR, etc.).

progressão da onda R

A progressão da onda R não será o foco desta página, pois é um tópico mais avançado. O único conhecimento aqui apresentado é que a onda R deve ser predominantemente negativa na derivação V1 e deve transitar para predominantemente positiva em V6. O ponto de transição (uma onda bifásica) deve estar em algum lugar entre V3 e V4. Se desejar saber mais sobre a má progressão da onda R, consulte esta página no blog Life in the Fast Lane.

Outras Descobertas

Esta seção abordará outros achados frequentemente ensinados em eletrocardiogramas de 12 derivações. Não é exaustiva, mas visa agregar conhecimento sobre assuntos que podem ser avaliados em exames para estudantes de paramedicina.

S ₁ Q ₃ T ₃

O _{padrão S1Q3T3} descreve o fenômeno em que há uma grande onda S na derivação I, uma onda Q na derivação III e uma onda T invertida na derivação III. ^{[ 1 ]} O _fenômeno S1Q3T3 _{é frequentemente associado incorretamente ao diagnóstico de} embolia pulmonar. Embora o padrão seja observado em cerca de 54% das embolias pulmonares, ele não _é patognomônico! Um padrão _{S1Q3T3 ,} na verdade , demonstra sobrecarga ou dilatação _do ventrículo direito (que é comumente encontrada em embolias pulmonares grandes e embolias em sela).

Hipertrofia Ventricular Esquerda (A Regra dos 35)

A hipertrofia ventricular esquerda, ou HVE, é um aumento da musculatura da parede do ventrículo esquerdo causado por diversos processos, incluindo estenose valvar, hipertensão crônica não tratada e doenças cardíacas. É importante conhecer a HVE, pois ela é a simulação mais comum de infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST) e a HVE com padrão de sobrecarga ventricular pode confundir tanto sistemas computadorizados quanto profissionais de saúde. O reconhecimento da HVE no ambiente pré-hospitalar pode ser feito através da "regra dos 35". Para usar a regra dos 35, primeiro o paciente deve ter mais de 35 anos. Segundo, deve-se calcular a profundidade da onda S mais profunda em V1 ou V2 e somar a profundidade em milímetros à altura da onda R mais alta em V5 ou V6. Se o resultado for maior que 35 mm, pode-se considerar, com cautela, que o paciente apresenta HVE. Outro critério para HVE é uma onda R maior que 11 mm em aVL.

STEMI imitações

A elevação do segmento ST nem sempre significa que o paciente está sofrendo um infarto do miocárdio, como ocorre na miocardite e na pericardite (que podem causar elevação difusa do segmento ST). Quando uma doença causa elevação do segmento ST no ECG do paciente sem infarto, diz-se que essa doença mimetiza um IAMCSST (infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST). Existem critérios específicos para a determinação de IAMCSST na presença de uma condição que mimetiza o infarto, mas esses critérios são muito mais complexos do que o abordado nesta página e podem ser encontrados em pesquisas adicionais. Algumas condições que mimetizam o IAMCSST são: hipertrofia ventricular esquerda (25%), bloqueio de ramo esquerdo (15%), repolarização precoce benigna (12%) e bloqueio de ramo direito (5%), entre outras.

documentação

• A documentação deve incluir a frequência, o ritmo e a interpretação do ECG, com quaisquer outras anormalidades ou observações. Por exemplo, a interpretação do ECG de 12 derivações mostrado na Figura 3 seria a seguinte: "O ritmo do paciente foi interpretado como bloqueio atrioventricular de terceiro ^grau com ritmo de escape juncional a aproximadamente 38 bpm e frequência atrial lenta de aproximadamente 42-45 bpm. O ECG de 12 derivações mostrou elevação do segmento ST inferior de 1-2 mm com leve depressão recíproca nas derivações laterais altas e anteriores." Lembre-se de que o ritmo deste paciente apresenta uma frequência atrial anormalmente lenta, provavelmente causada por infarto agudo do miocárdio da parede inferior (IAMPI), e que a maioria dos bloqueios atriais de terceiro ^grau apresenta frequência atrial acima de 60 bpm. Derivações de 12 derivações direitas e posteriores provavelmente são indicadas neste paciente.

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Dicas e truques

• Ao utilizar o método "300-150-100" para determinar a frequência cardíaca do seu paciente, se a segunda onda R estiver entre dois limites de caixas grandes, você pode estimar com base em qual está mais próximo ou usar matemática para obter uma resposta mais precisa. Para isso, vamos supor que a onda R esteja no segundo quadrado pequeno após o quarto ^limite da caixa grande. Com base no método, a frequência estaria entre 300/4 = 75 bpm e 300/5 = 60 bpm. Existem cinco quadrados pequenos entre 75 e 60 bpm, o que significa que cada quadrado pequeno equivale a 3 bpm. A frequência ajustada seria 300/4 = 75 bpm - (2 quadrados * 3 bpm/quadrado) = 75 - 6 = 69 bpm.

recursos adicionais

referências