Laparoscopic Cholecystectomy Training Module/Principles of Electrosurgery/es
Contenido
- 1 Instituto de formación y centro de investigación en cirugía endoscópica de Bangalore
- 2 Definición
- 3 Efectos biológicos de la electricidad
- 4 Ventajas del electrocorte
- 5 Tipos de circuitos
- 6 Efectos de la electrocirugía sobre los tejidos
- 7 Mecanismo de acción (Corte / Coagulación)
- 8 Quemaduras electroquirúrgicas
- 9 QUEMADURAS EXÓGENAS
- 10 PSEUDOQUEMADURAS
- 11 PRECAUCIONES DE SEGURIDAD
- 12 Referencias
Instituto de formación y centro de investigación en cirugía endoscópica de Bangalore
En este artículo se describen los principios básicos de la electrocirugía. A diferencia de los láseres, no ha habido ningún organismo regulador sobre el uso de la electrocirugía. Tradicionalmente, el uso de la electrocirugía se ha aprendido de los mayores durante la cirugía y, sorprendentemente, apenas hay nada escrito al respecto en ninguno de nuestros libros de texto estándar de cirugía. A pesar de sus posibles peligros, no se hace suficiente esfuerzo para comprender la aparición y la prevención de las complicaciones de la electrocirugía. Este artículo intenta ofrecer una perspectiva de este tema de suma importancia para cualquier cirujano en la actualidad.
Definición
Un error común con el que nos topamos a menudo es que los términos "electrocirugía" y "cauterio" se utilizan con el mismo fin, aunque ambos son bastante diferentes. Por definición, la electrocirugía es el uso de corriente alterna de radiofrecuencia para elevar la temperatura celular como forma de vaporizar o coagular el tejido. Cauterio es un término derivado de "Kauterion", que significa "hierro caliente". Es la destrucción o desnaturalización del tejido mediante una transferencia pasiva de calor o la aplicación de una sustancia cáustica.
Efectos biológicos de la electricidad
Existen principalmente tres tipos de efectos producidos por la energía eléctrica en los tejidos. El primer tipo se denomina efecto electrolítico, en el que los aniones y cationes del cuerpo se atraen hacia lados opuestos. Este tipo de reacción no favorece la vida y se produce mediante corriente alterna de baja frecuencia o corriente continua. El segundo tipo de reacción se denomina efecto farádico y se produce mediante corriente alterna de alta frecuencia de hasta 20 KHz. Este tipo de corriente provoca la estimulación de las terminaciones nerviosas y los músculos, y es utilizada habitualmente por fisioterapeutas y neurólogos, y a veces por cirujanos generales durante la cirugía de la parótida para detectar las ramas del nervio facial, etc. El tercero es el efecto térmico, que se produce mediante corriente alterna de alta frecuencia de más de 300 KHz (también denominada CA de radiofrecuencia).
Básicamente hay tres propiedades variables de la electricidad: corriente, voltaje y resistencia.
Corriente (I): es una medida del momento del electrón que pasa por un punto determinado del circuito en un período de tiempo fijo. Se mide en amperios.
Voltaje (V): es la presión con la que los electrones son empujados a través del tejido. Se mide en voltios.
Resistencia (R) - es la medida de la dificultad que presenta un tejido determinado al paso de electrones, y se mide en ohmios.
Potencia (W): es la capacidad de realizar trabajo por unidad de tiempo y se mide en vatios .
Todo esto se puede entender muy fácilmente utilizando la analogía de la torre de agua de Odell.
Unidad electroquirúrgica
Una unidad electroquirúrgica cumple básicamente dos funciones principales: convierte una corriente alterna de bajo voltaje de 60 ciclos por segundo (60 Hz) en una corriente de radiofrecuencia de mayor voltaje (500 KHz a 3,0 MHz). En segundo lugar, es capaz de producir corriente con una variedad de formas de onda.
Ventajas del electrocorte
Ellos son:
- Reducción del sangrado ya que existe un efecto hemostático simultáneo.
- Preclusión de implantación de gérmenes, ya que se produce calor en las proximidades y se realiza mediante técnica estéril.
- Evitar daños mecánicos al tejido.
- La posibilidad de utilizarlo en cirugía endoscópica.
Tipos de circuitos
Existen dos tipos de circuitos que se utilizan para producir diatermia: monopolar y bipolar. En la diatermia monopolar, la electricidad viaja desde la unidad electroquirúrgica hasta el paciente. La corriente ingresa al cuerpo del paciente y alcanza el electrodo dispersivo (placa del paciente), que puede estar a cierta distancia del electrodo activo, y luego regresa a la unidad electroquirúrgica. Como se utiliza corriente alterna, la dirección de la corriente cambia varias veces por segundo. En la diatermia bipolar, la corriente pasa por una rama del instrumento y regresa por la otra rama del instrumento. Al hacerlo, viaja a través del tejido atrapado entre las dos ramas del instrumento.
En el tipo monopolar, el efecto de la corriente se observa en las proximidades del electrodo activo, ya que la energía se concentra aquí y se dispersa a medida que viaja hacia el electrodo dispersivo o de retorno. Las ventajas de utilizar el electrocauterio monopolar son que es fácil de usar y la cirugía se puede realizar mucho más rápido, ya que se puede utilizar como corriente de corte y de coagulación. Por lo tanto, también se puede utilizar para diseccionar tejidos. La desventaja es que se lesionan volúmenes mayores de tejido y, a veces, también pueden producirse quemaduras distantes. Requiere un electrodo de retorno distante. También puede interferir con los marcapasos.
Para evitar complicaciones es importante colocar el electrodo de retorno (placa del paciente) lo más cerca posible del campo operatorio, de manera que el circuito recorra solo una corta distancia en el cuerpo del paciente. Generalmente se aconseja colocar el electrodo dispersivo alrededor de los brazos o los muslos, dependiendo de en qué parte del cuerpo se realice la cirugía.
La ventaja de utilizar la electrocauterización bipolar es que se lesionan pequeños volúmenes de tejido y no se producen quemaduras a distancia. Es un modo seguro cuando se utiliza en pacientes con marcapasos. También es eficaz en campos húmedos. La principal desventaja es que se requiere más habilidad y tiempo para utilizar la electrocauterización bipolar, y que solo se dispone de corriente de coagulación. Por lo tanto, no hay capacidad de disección. Pero algunas de las máquinas recientes también han incorporado el modo de corte. La electrocauterización bipolar ofrece más seguridad cuando se utiliza cerca del intestino y otras vísceras abdominales.
Efectos de la electrocirugía sobre los tejidos
Existen tres tipos de efectos tisulares de la corriente de radiofrecuencia, que se utiliza para la electrocirugía: vaporización (o corte), desecación (o coagulación) y fulguración (o coagulación superficial). La vaporización y la fulguración son procedimientos sin contacto, y existe una pequeña distancia entre el electrodo y el tejido. La chispa eléctrica viaja a través de una burbuja de vapor desde la punta del electrodo activo hasta el tejido para provocar los efectos particulares en el tejido.
Mecanismo de acción (Corte / Coagulación)
Cuando se aplica una corriente alterna a una frecuencia muy alta (radiofrecuencia) en una célula, los aniones y cationes se mueven hacia dentro y hacia fuera de la célula con cada ciclo de la corriente alterna. Esto provoca fricción y da como resultado un aumento de la temperatura intracelular. La vaporización o corte es causado por una corriente alta y un voltaje bajo. Esto provoca un calentamiento rápido de la célula y la formación de vapor en el interior. Como resultado, hay una explosión debido al aumento masivo del volumen del contenido intracelular y se produce la lisis de la célula. La coagulación se produce por una corriente baja y un voltaje alto. Esta es una corriente amortiguada y el flujo de corriente se interrumpe. Aunque el voltaje aumentado provoca una penetración más profunda en los tejidos, la corriente baja provoca un calentamiento lento de la célula. Esto a su vez provoca la deshidratación de la célula y la reducción de tamaño de la célula.
Es importante recordar la Ley de Ohm, que dice:
Yo = V/R
Esto, cuando se aplica a la fórmula: W=VxI,
= Vx(V/R)
= V2/R
donde, I = Corriente, V = Voltaje, R = Resistencia y W = Potencia.
Por lo tanto, la cantidad de trabajo realizado (coagulación realizada) es directamente proporcional al voltaje utilizado y es indirectamente proporcional a la resistencia ofrecida por la naturaleza del tejido en el que se utiliza. Un voltaje más alto conduce a una mayor intensidad de chispa y una mayor intensidad de chispa da como resultado una zona de coagulación más profunda durante el proceso de corte.
Las variables que afectan los efectos de la corriente de RF en los tejidos son las siguientes:
- Salida del generador
- Densidad de potencia (Tamaño y forma de los electrodos)
- Proximidad entre electrodo y tejido
- Impedancia tisular
- Velocidad/tiempo del electrodo en el tejido
- Medios de distensión.
Lo ideal es utilizar un electrodo afilado en el modo de corte cuando se deben cortar tejidos y mantenerlo a una pequeña distancia del tejido. El efecto de carbonización será mínimo cuando se utilice de esta manera. Cuando se desee fulguración (coagulación superficial),
Al obtener hemostasia sobre el lecho hepático, se utiliza un electrodo de bola o una espátula en el modo de coagulación, manteniendo nuevamente el electrodo a una pequeña distancia del tejido. Si el electrodo se presiona firmemente sobre la superficie del hígado, provocaría desecación o coagulación profunda. Cuando se disecan tejidos y se requiere tanto corte como coagulación, se utilizan modos combinados en diferentes proporciones de corte y coagulación. El grosor del electrodo se puede seleccionar dependiendo de cuánto efecto de coagulación se desee. La velocidad a la que se mueve el electrodo determina la cantidad de contacto y suministro de energía a los tejidos y, por lo tanto, la cantidad de coagulación y carbonización en los márgenes. En la laparoscopia, el gas de dióxido de carbono utilizado no es tan buen conductor de la energía eléctrica como el aire y, por lo tanto, alteraría el rendimiento de la electrocirugía.
Quemaduras electroquirúrgicas
Durante la aplicación de electrocirugía pueden producirse tres tipos principales de quemaduras:
Quemaduras endógenas
Quemaduras exógenas
Psuedo quemaduras
QUEMADURAS ENDÓGENAS
Las quemaduras endógenas son siempre consecuencia de una densidad de corriente demasiado alta en el tejido del paciente. En el electrodo activo se necesita una densidad de corriente alta para cortar o coagular el tejido, pero la presión accidental del pedal o el uso del electrocauterio durante un tiempo o una duración prolongados pueden provocar quemaduras. Existen tres mecanismos por los que pueden producirse quemaduras involuntarias durante el uso del electrocauterio monopolar en cirugía laparoscópica.
Acoplamiento directo:
La causa más común de que esto ocurra es cuando hay una falla de aislamiento o cuando no se visualiza toda la parte metálica del instrumento mientras se utiliza el electrocauterio. El instrumento puede estar en contacto con otros tejidos fuera del campo visual laparoscópico, donde el instrumento puede no estar adecuadamente aislado. En ese momento, la corriente pasa a ese tejido y provoca quemaduras allí.
Acoplamiento indirecto:
Puede haber otro instrumento que pueda conducir electricidad (como un telescopio, una pinza, etc.) cerca del instrumento por el que pasa la electricidad y la energía puede saltar y transferirse también a este instrumento. Suponiendo que haya algún otro tejido cerca de este instrumento, puede haber quemaduras en este tejido, que está ubicado lejos del lugar de la cirugía. Esta quemadura puede pasar desapercibida.
Acoplamiento capacitivo:
Existe una cierta cantidad de energía que se filtra hacia el reductor si está hecho de metal y, por lo general, si el reductor está en contacto con una cánula de metal en su aspecto externo, la energía se disipa en la pared abdominal. A su vez, la energía va a la placa dispersora y regresa a la unidad electroquirúrgica. Pero si el reductor no puede dejar salir la energía (porque la cánula externa está hecha de un material no conductor, como plástico), se acumula en el reductor. Cuando un asa de intestino u otra víscera se acerca al reductor, de repente descarga toda la energía en ese tejido y puede provocar quemaduras allí. Esto se puede prevenir utilizando tanto el reductor como la cánula de metal, o ambos hechos de material no conductor. El riesgo de quemaduras por acoplamiento capacitivo existe cuando se utiliza una combinación de puertos de metal y plástico. Se incorporan ciertas modificaciones en algunas unidades electroquirúrgicas nuevas, como el escudo electroquirúrgico y los dispositivos de monitoreo que son capaces de prevenir la acumulación de energía adicional en los portales o de devolver esta energía a la unidad electroquirúrgica.
Las causas habituales de quemaduras endógenas distintas a las mencionadas son las siguientes:
- La placa del paciente es demasiado pequeña
- La placa del paciente no cubre el tejido del paciente con toda su área. (al menos el 75 % del área debe estar en contacto)
- Contacto involuntario con otras piezas conductoras de electricidad, por ejemplo, el soporte de goteo o partes metálicas de la mesa de operaciones, etc.
En ocasiones puede producirse una concentración de energía en la placa del paciente o en las zonas donde el paciente entra en contacto con piezas conductoras de electricidad. La densidad de corriente llega a ser tan alta que quema el tejido del paciente.
QUEMADURAS EXÓGENAS
Las quemaduras exógenas se producen por el calor de sustancias quemadas, como lociones para la limpieza de la piel, desengrasantes y desinfectantes, así como anestésicos, que se encienden por chispas entre el electrodo activo y el tejido del paciente. Tenga en cuenta que el alcohol suele arder como llamas invisibles, ya que la lámpara de quirófano brilla con más intensidad que la llama. De esta manera, la quemadura del paciente solo se puede reconocer después de que se haya producido.
PSEUDOQUEMADURAS
De vez en cuando se encuentran necrosis menores o mayores en los pacientes y se consideran quemaduras pero sin encontrar ninguna explicación o razón de cómo se han producido dichas quemaduras.
Las quemaduras endógenas se pueden excluir cuando el paciente no tuvo contacto con partes conductoras de electricidad en el área donde se encuentra la necrosis.
Las quemaduras exógenas también se pueden excluir cuando antes o durante la electrocirugía no se utilizaron sustancias inflamables.
Las causas de estas quemaduras deben averiguarse mediante el diagnóstico diferencial:
Necrosis causada por presión sobre el tejido del paciente:
Durante procedimientos quirúrgicos largos, la presión sobre el tejido del paciente puede causar necrosis; por ejemplo, durante una cirugía cardíaca, cuando el paciente estaba hipotérmico, se encontró una gran necrosis tisular en el postoperatorio.
La presión ejercida sobre la piel del paciente por las correas de goma que se utilizan para fijar y sujetar la placa del paciente o por las pinzas de contacto que se colocan debajo del paciente puede volver a provocar necrosis. En muchos casos, esto se diagnostica erróneamente como una quemadura del paciente.
Durante la electrocirugía, las quemaduras en el paciente sólo pueden producirse si se dan las circunstancias mencionadas anteriormente. Es posible prevenir las quemaduras en el paciente de forma segura si el equipo quirúrgico conoce y observa las causas, así como presta atención a las mismas antes y durante la electrocirugía.
PRECAUCIONES DE SEGURIDAD
Al utilizar electrocirugía se deben seguir cuidadosamente los siguientes pasos:
- Todas las conexiones se comprueban cuidadosamente antes de colocar la unidad ES.
- La placa de paciente utilizada siempre es la recomendada por el fabricante.
- La placa del paciente debe aplicarse siempre cubriendo al paciente lo mejor posible en toda su superficie.
- La superficie conductora de la placa del paciente debe estar siempre limpia y libre de corrosión.
- Si se utilizan placas de paciente gelificadas, es muy importante que el gel se aplique uniformemente sobre toda el área conductora de la placa de paciente.
- Antes de su uso, es necesario comprobar que la placa del paciente no presente daños, especialmente si está hecha de papel de aluminio.
- Es importante que la placa del paciente se aplique con la superficie conductora de electricidad hacia la piel del paciente y no con el lado incorrecto.
- La placa del paciente se aplica lo más cerca posible del sitio operatorio.
- Se debe tener cuidado de que ningún fluido conductor de electricidad entre la piel del paciente y la placa del paciente.
- El paciente se aísla de todos los objetos conductores de electricidad mediante una sábana gruesa, seca y aislante de la electricidad, colocada entre el paciente, la mesa de operaciones y los soportes. Las sábanas no deben humedecerse. Las zonas sujetas a una secreción importante de sudor, las extremidades del cuerpo apoyadas contra el tronco o las zonas de contacto piel con piel deben separarse mediante la aplicación de un paño seco. Evacuación de la orina con sonda.
- Durante la electrocirugía siempre existen chispas entre el electrodo activo y el tejido del paciente.
Por lo tanto, no utilice sustancias o gases inflamables o explosivos durante la electrocirugía. Si se han utilizado sustancias inflamables o explosivas, estas deben eliminarse por completo antes de activar el equipo electroquirúrgico.
Una precaución especial que se debe tomar durante la cirugía laparoscópica es que no se debe utilizar electrocirugía cuando haya una perforación intestinal. El intestino contiene gas metano, que se libera en la cavidad peritoneal cuando hay una perforación intestinal y, si se utiliza electrocirugía en tales circunstancias, puede provocar una explosión.
Suponiendo una buena técnica quirúrgica y una buena instrumentación endoscópica con un aislamiento intacto, una conexión correcta de los cables y una colocación apropiada del electrodo neutro, se contribuiría en gran medida a que esta herramienta eficiente sea segura y una bendición para el cirujano, especialmente en esta era de la cirugía laparoscópica.
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