Ce module permet aux médecins et chirurgiens qui ne sont pas des spécialistes en orthopédie de devenir confiants et compétents dans l'irrigation et le débridement, le forage électrique et manuel, le positionnement et l'insertion correcte des vis de Schanz et la construction du cadre modulaire tige à tige dans le cadre des procédures de fixation externe pour les fractures ouvertes de la diaphyse tibiale réalisées dans des régions sans couverture spécialisée.
Contenu
Objectifs d'apprentissage
A la fin de ce module, les apprenants seront capables de :
- Effectuer une anamnèse et un examen physique d'un patient présentant une fracture ouverte de la diaphyse tibiale.
- Examinez les radiographies postopératoires de face et de profil d'un patient présentant une fracture ouverte de la diaphyse tibiale.
- Prise en charge initiale d'un patient présentant une fracture ouverte de la diaphyse tibiale.
- Connaître les indications d'une fixation externe modulaire pour un patient présentant une fracture ouverte de la diaphyse tibiale.
- Connaître les indications d'orientation d'un patient présentant une fracture ouverte de la diaphyse tibiale vers un centre tertiaire pour des soins spécialisés.
Histoire
Données démographiques des patients
- Âge
- Genre
- Femme
- Homme
- Non binaire
- Profession
Historique des blessures
- Date de la blessure
- Moment de la blessure
- Heure d'arrivée à l'hôpital
- Intervalle entre la blessure et l'arrivée à l'hôpital
- Mécanisme de blessure
- Automne
- Blessure par balle
- Accident de moto
- Accident de véhicule à moteur
- Blessure de piéton
- Autre
- Contaminants environnementaux
- Blessure à la ferme
- Source d'eau salée
- Source d'eau douce
- Contamination fécale
- Autre:___________________
Antécédents médicaux
- Diabète sucré
- Virus de l'immunodéficience humaine (VIH) positif [1]
- Déficit immunitaire sévère
Statut du vaccin contre le tétanos
Tous les patients présentant des fractures ouvertes doivent être évalués pour déterminer leur statut vaccinal contre le tétanos et recevoir une prophylaxie antitétanique conformément aux directives des Centers for Disease Control and Prevention. [1]
- État de la série de vaccins primaires contre le tétanos
- > 3 doses de la série de vaccins primaires contre le tétanos
- < 3 doses
- Non vacciné
- Inconnu
- Statut du rappel antitétanique
- Dernière dose < 5 ans
- Dernière dose > 5 ans
- Non vacciné
- Inconnu
Allergies
- Pénicilline
- Autre:___________________
- Aucune allergie médicamenteuse connue
Histoire sociale
- Fumeur actuel
- Assurance médicale
Examen physique
Examen neurovasculaire
Examen vasculaire
Comparez les deux côtés lors de l'évaluation des impulsions de l'artère pédieuse dorsale.
- Palpable versus non palpable
- Symétrique versus asymétrique
Si les pouls de l'artère pédieuse dorsale ne sont pas palpables, vérifiez les pouls de l'artère tibiale postérieure.
Tests sensoriels
Pour tester la branche cutanée dorsale latérale du nerf sural (S1-2), effectuez des tests de sensation de toucher léger sur la face latérale du petit orteil et comparez-le à l'autre côté.
- Intact contre non intact
- Symétrique versus asymétrique
Pour tester le nerf péronier profond (L4-5), effectuez des tests de sensation de toucher léger sur le premier espace web dorsal du pied et comparez-le à l'autre côté.
- Intact contre non intact
- Symétrique versus asymétrique
Pour tester le nerf péronier superficiel (L4-S1), effectuez des tests de sensation de toucher léger sur le dos du pied (sauf le premier espace Web) et comparez-le à l'autre côté.
- Intact contre non intact
- Symétrique versus asymétrique
Test moteur
Demandez au patient d'effectuer une flexion dorsale de la cheville pour tester la motricité du muscle tibial antérieur. Assurez-vous de comparer les deux côtés.
- Capable contre Incapable
- Symétrique versus asymétrique
Demandez au patient d'effectuer une flexion plantaire de la cheville pour tester la motricité des muscles gastrocnémiens et soléaires. Assurez-vous de comparer les deux côtés.
- Capable contre Incapable
- Symétrique versus asymétrique
Syndrome aigu des loges
Évaluer les symptômes du syndrome du compartiment aigu. [2]
- Douleur disproportionnée à la blessure et intensifiée avec l'étirement passif (c.-à-d., flexion et extension des orteils)
- Pâleur
- Paresthésies
- Paralysie
- Absence de pouls
- Pression de compartiment supérieure à 30-40 mmHg chez un patient inconscient ou paralysé
Classification préopératoire des fractures ouvertes
| Gustilo Type I : | Une fracture ouverte avec une plaie de moins de 1 cm de long et propre. |
| Gustilo Type II : | Une fracture ouverte avec une lacération de plus de 1 cm de long sans lésion étendue des tissus mous, lambeaux ou avulsions. |
| Gustilo Type IIIA : | Couverture adéquate des tissus mous d'un os fracturé malgré une lacération ou des lambeaux étendus des tissus mous, ou un traumatisme à haute énergie, quelle que soit la taille de la plaie. |
| Gustilo Type IIIB : | Perte étendue de lésions des tissus mous avec décapage périosté et exposition osseuse. Ceci est généralement associé à une contamination massive. |
| Gustilo Type IIIC : | Fracture ouverte associée à une lésion artérielle nécessitant une réparation. |
Documentation photo de l'extrémité blessée
Prenez des images des plaies des tissus mous de l'extrémité blessée, y compris l'articulation au-dessus et au-dessous pour l'orientation et avec une règle ajoutée pour l'échelle.
Une fois la plaie examinée et photographiée, recouvrez-la d'un pansement stérile. [2]
Attelle temporaire de l'extrémité en immobilisant l'articulation au-dessus et au-dessous du site de fracture à l'aide de matériaux disponibles localement.
Résultats radiographiques préopératoires
- Vues antéropostérieure et latérale
Côté extrémité
- Gauche
- Droite
Lieu de rupture
- Diaphyse (tige)
- Métaphyse
- Épiphyse
Emplacement des fractures
- Proximale 1/3
- Milieu 1/3
- Distale 1/3
Modèle de rupture
- Transversal
- Oblique
- Spirale
- Broyé (> 2 fragments)
- Segmentaire
- Autre:___________________
Apposition osseuse
- > 50 % d'apposition osseuse [5]
- < 50 % Apposition osseuse
Angulation
L'angulation peut être évaluée dans le plan coronal ou sagittal. La vue antéropostérieure montre le plan coronal et la vue latérale montre le plan sagittal.
- < 10 degrés d'angulation dans n'importe quel plan [6] [7] [8]
- > 10 degrés d'angulation dans n'importe quel plan
Fracture fibulaire
- Diaphyse (tige)
- Métaphyse
- Épiphyse
Autres résultats d'imagerie
Notez tout résultat radiographique cliniquement significatif.
Plan de gestion des fractures
Soutien avancé à la vie en traumatologie
Tout patient présentant une fracture doit être initialement pris en charge en tant que patient traumatisé à l'aide des protocoles Advanced Trauma Life Support (conditions potentiellement mortelles traitées en premier).
Prophylaxie antitétanique
Tous les patients présentant des fractures ouvertes doivent recevoir une prophylaxie antitétanique conformément aux directives des Centers for Disease Control and Prevention. [1]
- rappel d'anatoxine tétanique ; ou
- Série primaire d'anatoxine tétanique ; ou
- 250 UI d'immunoglobuline antitétanique IM ; ou
- Non requis
Antibiothérapie
Tous les patients seront pris en charge avec des antibiotiques intraveineux immédiatement au moment de leur présentation au service des urgences. [9] [10] [11] Les antibiotiques peuvent être modifiés, ajoutés ou prolongés en fonction des résultats cliniques ultérieurs. Les doses seront ajustées en fonction du poids du patient lorsque cela est indiqué.
| Antibiothérapies recommandées pour les fractures ouvertes* | Caractéristiques des blessures | Antibiothérapie systémique | Allergie à la pénicilline |
|---|---|---|---|
| Gustilo Type I et II | Céfazoline 2 g IV immédiatement et toutes les 8 heures pour un total de 3 doses [9] [10] [11] | Clindamycine 900 mg IV immédiatement et toutes les 8 heures pour un total de 3 doses | |
| Gustilo Type III |
|
| |
| Ferme ou fécale contamination | Ajouter de la pénicilline G IV (p. ex., 5 à 10 millions d'unités/24 heures) [9] [10] | Ajouter métronidazole IV | |
| Eau douce ou contamination par l'eau salée | Ajouter Lévofloxacine IV ou Ciprofloxacine IV [11] | Ajouter Lévofloxacine IV ou Ciprofloxacine IV [11] |
Indications pour la fixation externe modulaire
Après avoir terminé l'ensemble du module, les apprenants doivent être capables d'effectuer une fixation externe modulaire des fractures ouvertes de la diaphyse tibiale avec les caractéristiques suivantes :
- fracture ouverte du tibia Gustilo Type II ou Gustilo Type IIIA ; et
- Fracture non comminutive de la tige tibiale (extra-articulaire) ; et
- Avec ou sans fracture de la diaphyse fibulaire (extra-articulaire)
Indications d'orientation vers un centre tertiaire de soins spécialisés
- Pouls de la pédale non palpable
- Symptômes compatibles avec le syndrome du compartiment aigu
- Fracture ouverte du tibia Gustilo Type IIIB ou Gustilo Type IIIC
- Fracture tibiale comminutive ou segmentaire
- Fractures bilatérales du tibia
- Fracture métaphysaire du tibia avec extension intra-articulaire
- Fracture fibulaire distale concomitante près de ou impliquant l'articulation de la cheville
- Fracture fémorale homolatérale ou controlatérale concomitante
- Lésion cérébrale traumatique grave (Glasgow Coma Scale <12)
- Lésion grave de la moelle épinière (parésie/paralysie des membres inférieurs)
- Brûlures graves (impliquant > 10 % de la surface corporelle totale ou > 5 % de la surface corporelle totale avec blessure de toute l'épaisseur ou circonférentielle)
Remerciements
Ce travail est financé par une subvention de l'Intuitive Foundation. Toutes les recherches, découvertes, conclusions ou recommandations exprimées dans ce travail sont celles de l'auteur ou des auteurs et non de la Fondation Intuitive.
Les références
- ↑Passez à :1.0 1.1 1.2 https://www.cdc.gov/tetanus/clinicians.html
- ↑Passez à :2.0 2.1 Berg, EE et Murnaghan, JJ Chirurgie orthopédique : maladies du système musculo-squelettique. L'essentiel des spécialités chirurgicales, 2e édition. Edité par Peter F Lawrence. 514 pages, illustrées. Philadelphie : Lippincott Williams & Wilkins, 2000.
- ↑ Gustilo RB, Anderson JT. Prévention de l'infection dans le traitement de mille vingt-cinq fractures ouvertes des os longs : analyses rétrospectives et prospectives. J Bone Joint Surg Am. juin 1976;58(4):453-8. PMID : 773941.
- ↑ Gustilo RB, Mendoza RM, Williams DN. Problèmes de prise en charge des fractures ouvertes de type III (sévères) : une nouvelle classification des fractures ouvertes de type III. J Trauma.1984 août;24(8):742-6. doi : 10.1097/00005373-198408000-00009. PMID : 6471139.
- ↑ https://www.orthobullets.com/trauma/1045/tibial-shaft-fractures
- ↑ Nicoll EA. Fractures de la diaphyse tibiale. Une enquête de 705 cas. J Bone Joint Surg Br. août 1964;46:373-87.
- ↑ Haonga BT, Liu M, Albright P, Challa ST, Ali SH, Lazar AA, Eliezer EN, Shearer DW, Morshed S. Enclouage intramédullaire versus fixation externe dans le traitement des fractures tibiales ouvertes en Tanzanie : résultats d'un essai clinique randomisé. J Bone Joint Surg Am. 2020 mai 20;102(10):896-905. doi : 10.2106/JBJS.19.00563. PMID : 32028315 ; PMCID : PMC7508278.
- ↑ Marchand TC, Dietz FR. Suivi à long terme des fractures des diaphyses tibiale et fibulaire. J Bone Joint Surg Am. 1989 avril;71(4):599-606. PMID : 2703519.
- ↑Passez à :9.0 9.1 9.2 Garner MR, Sethuraman SA, Schade MA, Boateng H. Prophylaxie antibiotique dans les fractures ouvertes : preuves, problèmes en évolution et recommandations. J Am Acad Orthop Surg. 15 avril 2020;28(8):309-315. doi : 10.5435/JAAOS-D-18-00193. PMID : 31851021.
- ↑Passez à :10.0 10.1 10.2 https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/tibial-shaft/further-reading/principles-of-management-of-open-fractures?searchurl=%2fSearchResults#principles-of-surgical-care-for-open-fractures
- ↑Passez à :11.0 11.1 11.2 11.3 Zhu H, Li X, Zheng X. Une étude descriptive des fractures ouvertes contaminées par l'eau de mer : Infection, agents pathogènes et résistance aux antibiotiques. Biomed Res Int. 2017;2017:2796054. doi : 10.1155/2017/2796054. Publication en ligne du 20 février 2017. PMID : 28303249 ; PMCID : PMC5337837.