SELF/Perioperative Nursing/Hemostasis Management/zh

▼本页是ECSACONM和SELF联合推出的围手术期护理课程的一部分。请参阅Intuitive Foundation 的使用条款，未经许可不得编辑。

本训练模组重点在于讲解术前电外科设备（透热器）、手术器械、止血材料以及病患专用物品（例如止血带）的准备和测试。此模组由手术护理师和/或巡回护理师执行，对于确保手术安全、有效率和准备就绪至关重要。操作过程中需要具备技术知识、设备测试能力、与手术团队的沟通、对无菌操作的严格遵守。

• 定义止血的生理过程，并描述影响止血的关键因素。
• 解释止血剂和止血工具的制备、选择和禁忌症。
• 描述机械止血法和电外科止血法及其工作原理。
• 解释手术器械、海绵和吸引系统的摆放方式，以维持手术区域的控制。
• 确定在出血事件中支持协调和保障病人安全的有效团队沟通策略。
• 解释在资源匮乏或压力巨大的手术环境中，如何调整和安全地进行止血管理。

止血是人体自然停止出血的过程。生理上，止血包括三个连续阶段：血管收缩、血小板 栓 形成、凝血 级联 反应激活，最终导致纤维蛋白凝块稳定。护理师必须了解这些阶段如何受到全身因素的影响，例如体温过低、酸中毒或药物使用。例如，服用华法林或直接口服抗凝血药物等抗凝血药物的患者，其二级止血功能受损；而血小板减少症患者则无法形成有效的血小板栓。这些因素会影响术中止血的强度和所需工具。

手术开始前，手术室护理师应确认患者是否有凝血功能障碍、营养不良、肝病或慢性透析史，因为这些情况都会影响止血能力。此资讯应与麻醉记录和手术计划进行核对。如果患者正在服用抗凝血药物，护理师应预料到外科医师会要求使用辅助药物或机械性止血方法。此外，了解禁忌症至关重要：对于植入某些心脏装置或手术区域附近有金属植入物的患者，使用电凝（利用高频电流切割组织或透过凝血止血）是不安全的，必须改用机械或化学止血方法。

低温症是长时间手术中常见的并发症，会直接降低凝血酶的活性。为了降低此风险，护理师应在完成无菌准备前确认保温毯功能正常，灌洗液已加温。在解决这些全身性问题后，注意力就可以重新集中到手术区域，止血的第一道防线依赖简单的工具。切开前应清点纱布并依大小排列－小纱布用于少量渗血，大号腹腔手术垫用于较深的出血。这样安排可以确保手术团队在手术开始后能够顺利地从轻微出血过渡到严重出血控制，而不会浪费时间。

最后，巡回护理师在确保预期需要输血时，血液制品能够及时送达或迅速到位方面发挥关键作用。即使没有输血计划，护理人员也应核实血型和交叉配血资讯是否已记录在案，并在安排高风险手术时通知血库。对这些基本知识的清晰理解，有助于围手术期护理师预判需求，并保障手术区域的安全。

止血剂是机械和电外科手术的重要辅助手段，必须事先配制、测试并放置妥当，以便立即使用。外用止血剂包括：

• 氧化纤维素片
• 明胶海绵
• 微纤维胶原蛋白

这些止血剂应在无菌区域打开，必要时可润湿（例如使用明胶海绵），并按尺寸递增的顺序摆放在专用止血托盘上：最小的止血剂片最靠近外科医生，然后依次放置尺寸逐渐增大的止血剂片，最后放置胶原蛋白粉等辅助止血剂。这样可以避免在出血加剧的情况下浪费时间。手术护理师必须核实提供的止血剂是否正确，因为纤维素止血剂在感染或污染区域禁用，有细菌滋生的风险。

若预期术中出血风险较高，应在切开前由麻醉科医师确认氨甲环酸（TXA）等药物可用且剂量适当。护理师必须认识到，TXA禁用于活动性血栓栓塞疾病或严重肾功能损害的患者。手术室中，如有储备，纤维蛋白密封剂或凝血酶类外用溶液应冷藏保存，直至使用前；洗手护士应与巡回护士确认配制流程，以避免外科医生提出要求后出现延误。

血液制品是目前最有效的止血药物，但其制备需要事先预判。巡回护理师应与麻醉师确认是否需要新鲜冷冻血浆、血小板或冷沉淀，并确认血库的运输安排。在准备过程中，手术护理师应特别预留无菌吸引管和大口径输液管用于输注血液制品，以防止交叉感染。能否迅速取得合适的血液制品往往决定出血能否得到控制。

重视禁忌症至关重要。例如，已知对牛胶原蛋白过敏的患者不得使用胶原蛋白止血海绵，感染伤口应避免使用明胶海绵，以降低脓疡形成的风险。护理师必须审查患者病史，与麻醉师确认，并在将所有产品引入无菌区之前进行交叉核对所有产品。

机械止血法仍然是最普遍适用且最方便的止血策略。直接压迫是首选方法，应配合准备多层干燥的纱布或海绵，折叠成叠，以便立即交接。压迫必须直接作用于出血点，护理人员应事先准备好干燥的纱布，以备外科医师之需，避免在出血明显之前就需要使用。

血管钳，例如止血钳和血管钳，应按尺寸大小进行计数和排列。较小的蚊式钳应放置在托盘右侧，中型钳和大型钳则向左侧依序排列，血管钳则单独放置在专用支架上。这种排列方式便于在紧急止血时快速、直观地选择所需钳子，避免手忙脚乱。传递钳子时，手术护理师应确保钳尖朝向术者，并解锁棘轮，以最大程度地减少时间浪费。

结扎时，应使用预装针持器准备缝线，血管结扎则使用扁桃体夹上预先准备好的可吸收缝线。穿刺缝线应预先穿好并分装在单独的无菌包中，以免延误。如果预计使用止血带，巡回护理师必须在术前测试充气装置，并准备压力计记录充气压力。止血带的使用时间必须清楚记录，通常记录在白板或病历上，并在60分钟和90分钟时发出警报。

如有条件，缝合器应在铺巾前检查其弹匣是否已装满以及切割功能是否正常。如无缝合器，手术护理师必须确保备有其他替代方案，例如多个缝合包或血管夹。妥善准备这些机械方法可确保在电外科或药物控制不足时能够立即采取应对措施。

自我评估

请完成以下内容：测验 1：止血管理 - ECSACONM

有关 ESU 的基本操作和注意事项，请参阅ECSACONM 的电外科设备模组。

手术室护理师必须确认单极电凝笔和双极电凝钳均已放置在无菌区，并经过测试，且放置在梅奥手术台上以便快速取用。在切开前，应与巡回护理师核对相应的电凝单元设置，以便在出血发生时能够立即切换凝血模式。确保单极电凝脚踏板已连接，且回流电极片已准备就绪，一旦出现活动性出血迹象，应立即将其放置在患者身上。将单极和双极电凝线并排放置在无菌区的专用区域，可以减少术中切换模式时的延迟。

手术过程中，一旦开始出血——尤其是毛细血管或小静脉出血——手术护理师应立即将单极电凝固手柄置于凝固模式。这样可以快速形成热凝块。如果出血持续或局限化，下一步应使用双极电凝钳，并置于凝固模式。双极电凝钳的两极直接传递能量，最大限度地减少热扩散，提高在狭窄血管区域的精准度。

当外科医生要求加强凝血强度时——例如，处理出血的动脉分支——手术室护士应提供合适的电外科手柄（通常是单极电凝笔），同时巡回护士将发生器调整至外科医生要求的设置，例如混合切割模式或更高的凝血强度。由于混合波形结合了切割和凝血功能，因此在需要精确封闭血管而无需完全分离组织的情况下，它们能够提供有效的止血效果。这必须在术前准备阶段预先确认，以便能够快速启动各种模式，并将正确的探头或电凝笔立即定位到出血部位。

最后，即使在紧急止血的情况下，安全也绝不能妥协。手术护理师应确保分散垫正确敷贴（与皮肤完全接触，避开疤痕、骨骼突出部位或潮湿敷料），并确保凝血头在使用前已在湿垫上进行测试。如果烟雾或焦痂堆积影响视野或凝血效果，护理人员应准备好提供防黏溶液或生理食盐水清洁凝血头，并根据需要启动烟雾排出装置。这些积极主动的措施有助于在整个手术过程中维持有效、安全的凝血——即使在出血情况复杂的情况下也是如此。

协助止血需要预判和熟练的技术。铺巾前必须测试吸力，确保吸管连接到收集罐，吸头配有转接器。在梅奥手术台上，扬考尔或弗雷泽 吸 头应整齐地盘绕在左前方，以便随时取用。使用时，护理师必须将吸头握得够近，以便清除血液，但要避免直接接触组织或血块，保持视野清晰，同时避免造成创伤。冲洗盆应装满温热的液体，贴上标签，并放置在手术台后排，以减少溢出。生理食盐水应定期更换，以防止冷却，注射器的活塞应朝向外科医生的手部。

缝合辅助需要精心准备。持针器应预先装填缝线，针尖应位于距针尖三分之二处，并呈90°角，以便于操作。预先装好的器械应按使用顺序摆放－持针器放在最靠近手术部位的位置，然后是钳子和结扎线。对于预期需要贯穿缝合的情况，应预先准备较长的弯针；而对于简单的结扎，较短的针即可。每件器械的针尖都应指向手术部位，以最大程度地减少血管结扎过程中的重新定位和延迟。有关缝合辅助的一般信息，请参阅《外科辅助 - ECSACONM》。

出血量大的手术，应准备一套备用止血包，内含两组止血钳、缝线和纱布。此备用止血包的摆放应与主止血台的摆放保持一致，以便团队在紧急情况下能够无缝切换。标准化的摆放方式可确保外科医师在操作过程中能够迅速取得所需物品，即使在高压情况下也能有效控制出血。

无菌区建立完毕后（请参阅“建立无菌区”－ECSACONM），手术护理师的角色转变为出血期间的主动管理。即使手术进展或需求变化，器械和止血用品也必须始终放置在梅奥手术台的指定位置。这种一致性使得外科医生无需翻找即可快速取用止血钳、缝线或纱布，这在紧急出血时尤其重要。

海绵管理是现场控制的核心。干燥的海绵十片一组堆放在无菌区内，用过的海绵则立即转移到垃圾桶中，绝不放回手术区域。这种严格的分类确保了计数的准确性，并能直观地记录失血量。护理师应避免将任何用过的海绵放回手术区域，因为这既会干扰计数，又会增加污染的风险。手术室护理师和巡回护理师共同记录海绵的使用情况，然后透过以下方式估算失血量：如果条件允许，使用校准过的秤称量海绵；或透过与标准饱和度进行比较（例如，浸透的腹腔镜手术垫的饱和度约为 100-150 毫升）。

当出血加剧时，清点和整理器械变得更加困难。在这种情况下，手术护理师应在每次使用新的止血钳、结扎带或纱布时立即报出，而巡回护理师则需即时记录。止血钳应整齐地排列在伤口边缘，而不是散乱放置，并且必须持续进行吸引，以保持视野清晰。这些操作可以降低器械流失的风险，防止危机发生时的混乱，并有助于在混乱的手术环境中保持方向感。

出血期间清晰的沟通至关重要，而且这种沟通应该从切开前就开始。手术室护理师和巡回护理师应与外科医生确认哪些部位最容易出血，并与麻醉师确认已准备好的复苏物资。这种预先的沟通可以确保吸引器、电外科器械、纱布和止血剂在需要紧急使用之前得到测试和放置。

手术过程中，讯息必须简洁明了地传达。护理人员不应发出模糊的警报，而应明确指出具体的观察结果和操作，例如“打开另一包腹腔垫”或“失血量接近500毫升”。当失血量达到设定阈值时，巡回护理师应立即通知麻醉师，以便及时开始复苏。持续口头报告纱布数量和吸引量，有助于所有团队成员了解患者的病情。

闭环沟通有助于在压力下提高准确性。当外科医生提出物品要求时，手术护理师会复述其名称和尺寸——例如，“氧化纤维素，5 x 7 英寸”。同样，像氨甲环酸这样的药物，在准备之前也应该大声确认剂量和给药途径。这种做法可以最大限度地减少错误，保持团队步调一致，并在高压出血情况下维持团队的冷静。

当止血剂或先进器械种类齐全时，围手术期护理师必须优先考虑准备和重复利用策略。例如，当纤维蛋白密封剂或胶原蛋白海绵不可用时，护理人员应准备多包无菌纱布和大型腹腔垫，用于分层填塞。止血带可暂时使用血压袖带，但必须测试其充气情况，并仔细监测其持续时间，以避免肢体缺血。

当人员短缺限制了双重清点或监测大量输血方案的能力时，手术室护士可以建立一个简化但可靠的系统：将清点纱布的责任分配给巡回护士，并实时口头确认所有已打开的物品。在电气外科设备不稳定的情况下，则需要依赖机械控制，这需要额外准备止血钳和预穿线缝线。在资源匮乏的环境中，保持规范的准备工作并预判可能出现的出血情况是最有效的应对措施。

自我评估

请完成以下内容：测验 2：止血管理 - ECSACONM

累积测试

请完成以下内容：模组测试：止血管理 - ECSACONM

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开发者指南

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