PTC Course/Abdominal & Pelvic Trauma/uk
Пацієнти, залучені до великої травми, повинні розглядатися як такі, що мають травму живота, доки не буде виключено інше. Тупа і проникаюча травма може супроводжуватися значними травмами живота.
Прихований внутрішньочеревний крововилив та інші нерозпізнані внутрішньочеревні ушкодження є поширеними причинами смерті після політравми, тому високий індекс підозри є важливим.
Зміст
Оцінка
Початковою оцінкою пацієнта з травмою живота є первинне обстеження: ABCDE. Оцінка «Кровообігу» під час первинного обстеження передбачає ретельну оцінку черевної порожнини та таза на предмет можливого прихованого кровотечі, особливо у пацієнтів з гіпотонією.
Регіони
Є три окремі області живота:
- черевної порожнини
- заочеревинний простір
- порожнину малого таза.
Травми заочеревинних вісцеральних структур часто важко діагностувати, а травматичні ушкодження, особливо проникаючі, можуть охоплювати більше однієї внутрішньочеревної порожнини. Травма не поважає анатомічних меж, і жодне обстеження не повинно проводитися ізольовано – зазвичай трапляються травми грудей і живота разом; необхідна повторна оцінка, щоб не пропустити травми.
Місце травми, передача енергії та механізм є важливими факторами в оцінці травми живота. Тупа травма часто може вражати тверді органи, і всі внутрішні органи піддаються ризику проникаючих поранень. У разі ножових і вогнепальних поранень важливо спробувати оцінити траєкторію, оскільки це може свідчити про можливі внутрішні ушкодження.
Механізм
Класифікація механізму ушкодження:
- Наскрізні травми, наприклад вогнепальні, ножові поранення
- Тупа травма, наприклад травми від стиснення, роздавлення та уповільнення
- Вибухи можуть викликати як тупі, так і проникаючі травми, а також вибух
травми легень і порожнистих внутрішніх органів.
Оцінка та лікування травми живота – чи є вісцеральне пошкодження чи кровотеча?
Оцінити тупу травму живота дуже важко. Це особливо важливо у пацієнтів без свідомості або в стані сп'яніння, а також у пацієнтів з політравмою ряду анатомічних порожнин. Біль від значних травм ребер або таза може маскувати травму живота. Десять відсотків пацієнтів із політравмою без аномальних клінічних ознак мають ознаки внутрішньочеревної травми на рентгенологічному зображенні. Оцінка заочеревинного простору на наявність ушкоджень товстої кишки, підшлункової залози та нирок є важкою, тому таких пацієнтів слід направити до хірурга.
Повторне первинне обстеження та серійне фізикальне обстеження черевної порожнини виявить клінічне погіршення та допоможе встановити діагноз.
Фізичне обстеження включає огляд, аускультацію, перкусію та пальпацію живота, а також дослідження:
- Уретра, промежина і сіднична область
- Пряма кишка (тонус, кров, положення простати),
- Вагіна
- Таз (переломи та стабільність)
Гемодинамічний статус пацієнта визначає пріоритети діагностики та лікування. Пацієнтам з гіпотонією може знадобитися термінова діагностична лапаротомія.
Діагностичний перитонеальний лаваж (DPL) і, якщо доступно, ультразвукове дослідження (фокусована оціночна сонографія при травмі або FAST) і абдомінальна комп’ютерна томографія (КТ) є діагностично корисними, але не повинні відкладати передачу пацієнта для остаточного лікування.
DPL
- Чутливий і специфічний тест внутрішньоочеревинної крові, показання до операції
- Більш чутливий, ніж ультразвук, для пошкодження порожнистих внутрішніх органів
- Не виключає ураження заочеревинного простору
- Залежить від оператора
ШВИДКИЙ
- Заміна DPL за наявності
- Чутливий і специфічний для внутрішньоочеревинної та перикардіальної рідини
- Швидкий, повторюваний і неінвазивний
- УЗД не передбачає необхідності хірургічного втручання
- Негативне ультразвукове дослідження не виключає ураження органу
CT
- Обстеження вибору, якщо доступне, для гемодинамічно стабільних пацієнтів
- Чутливий і специфічний для патології солідного органу, менш чутливий до порожнистого органу
- Нормальне КТ має високу негативну прогностичну цінність
- Діагностичний тест вибору для заочеревинного простору та діафрагми
- Однак хірург повинен оцінити пацієнтів, а негативні результати КТ слід ставитися з обережністю.
Інші діагностичні засоби
- Назогастральний зонд (не при переломах основи черепа та середини обличчя)
- Сечовий катетер (з обережністю при переломах кісток тазу та кровотечі з м’яса уретри)
- Рентген грудної клітки і малого таза є обов’язковим, якщо є. Рентген черевної порожнини рідко допомагає.
- Контрастні дослідження шлунково-кишкового тракту та сечостатевої системи
Оцінка та лікування переломів кісток тазу: чи є вісцеральне пошкодження, кровотеча чи перелом кісток тазу?
Переломи кісток таза часто ускладнюються пошкодженням внутрішніх органів і масивною кровотечею. Крововилив, що загрожує життю, є частим ускладненням великих переломів кісток таза і є причиною 30% випадків смерті від політравми.
Як ортопеди, так і загальні хірурги повинні оцінювати пацієнтів через високий ризик одночасного пошкодження кісток, судин і внутрішніх органів.
Фізичний огляд включає
- Уретра (м'ясна кров), промежина (синці) і сіднична область
- Пряма кишка (рвана рана, кров, висока простата), піхва
- Різниця в довжині ніг або ротаційна деформація
- Механічна нестабільність тазу внаслідок легкого стиснення/відтягнення
Лікування переломів тазу включає ранню ідентифікацію та іммобілізацію для зупинки кровотечі за допомогою простої стабілізації простирадлом, натягнутим і зав’язаним навколо стегна (великі вертлуги стегнової кістки), або доступних у продажу тазових слінгів.