PTC Course/Abdominal & Pelvic Trauma/es
Se debe considerar que los pacientes que han sufrido un traumatismo importante tienen una lesión abdominal hasta que se descarte otra posibilidad. Los traumatismos penetrantes y cerrados pueden cursar con lesiones abdominales importantes.
La hemorragia intraabdominal oculta y otras lesiones intraabdominales no reconocidas son causas comunes de muerte después de un politraumatismo, por lo que es importante tener un alto índice de sospecha.
Contenido
Evaluación
La evaluación inicial del paciente con traumatismo abdominal es la Evaluación Primaria: ABCDE. La evaluación de la "Circulación" durante la Evaluación Primaria implica una evaluación cuidadosa del abdomen y la pelvis para detectar posibles hemorragias ocultas, especialmente en pacientes hipotensos.
Regiones
Hay tres regiones distintas del abdomen:
- La cavidad peritoneal
- El espacio retroperitoneal
- la cavidad pélvica.
Las lesiones de las estructuras viscerales retroperitoneales suelen ser difíciles de diagnosticar y las lesiones traumáticas, especialmente las penetrantes, pueden afectar más de una cavidad intraabdominal. El trauma no respeta los límites anatómicos y ningún examen debe realizarse de forma aislada: las lesiones torácicas y abdominales suelen ocurrir juntas; es necesaria una evaluación repetida para garantizar que no se pasen por alto las lesiones.
El lugar de la lesión, la transferencia de energía y el mecanismo son factores importantes en la evaluación del traumatismo abdominal. El traumatismo cerrado puede afectar a menudo a órganos sólidos y todas las vísceras corren el riesgo de sufrir heridas penetrantes. En el caso de heridas por arma blanca o por arma de fuego, es importante intentar medir la trayectoria, ya que esto puede indicar posibles lesiones internas.
Mecanismo
Clasificación del mecanismo de lesión:
- Traumatismos penetrantes, por ejemplo, heridas de bala o de arma blanca.
- Traumatismos cerrados, por ejemplo, lesiones por compresión, aplastamiento y desaceleración.
- Las explosiones pueden causar traumatismos contundentes y penetrantes, así como explosiones.
Lesiones por presión en los pulmones y vísceras huecas.
Evaluación y tratamiento del traumatismo abdominal: ¿hay daño visceral o sangrado?
El traumatismo abdominal cerrado puede ser muy difícil de evaluar. Esto es especialmente importante en pacientes inconscientes o intoxicados o en pacientes con politraumatismos en varias cavidades anatómicas. El dolor provocado por lesiones importantes en las costillas o la pelvis puede enmascarar una lesión abdominal. El diez por ciento de los pacientes con politraumatismos sin signos clínicos anormales presentan evidencia de lesión intraabdominal en las imágenes radiológicas. La evaluación del retroperitoneo para detectar lesiones en el colon, el páncreas y los riñones es difícil y estos pacientes deben ser remitidos a un cirujano.
La repetición de la evaluación primaria y los exámenes físicos seriados del abdomen identificarán el deterioro clínico y ayudarán a realizar el diagnóstico.
El examen físico incluye la inspección, auscultación, percusión y palpación del abdomen, así como el examen de:
- Uretra, perineo y región glútea
- Recto (tono, sangre, posición de la próstata),
- Vagina
- Pelvis (fracturas y estabilidad)
El estado hemodinámico del paciente determina las prioridades de diagnóstico y tratamiento. Los pacientes hipotensos pueden necesitar una laparotomía diagnóstica urgente.
El lavado peritoneal diagnóstico (DPL) y, si está disponible, la ecografía (Focused Assessment Sonography in Trauma o FAST) y la tomografía computarizada abdominal (TC) son útiles para el diagnóstico, pero no deben retrasar el traslado del paciente para recibir atención definitiva.
DPL
- Prueba sensible y específica para sangre intraperitoneal, indicación quirúrgica
- Más sensible que la ecografía para las lesiones de vísceras huecas
- No excluye lesión retroperitoneal
- Dependiente del operador
RÁPIDO
- Reemplazar DPL cuando esté disponible
- Sensible y específico para líquido intraperitoneal y pericárdico.
- Rápido, repetible y no invasivo.
- La ecografía no predice la necesidad de cirugía
- Un examen ecográfico negativo no excluye la lesión orgánica
Connecticut
- Investigación de elección, cuando esté disponible, para pacientes hemodinámicamente estables
- Sensible y específico para patología de órganos sólidos, menos sensible para vísceras huecas.
- La tomografía computarizada normal tiene un alto valor predictivo negativo
- Prueba diagnóstica de elección para el espacio retroperitoneal y el diafragma
- Sin embargo, un cirujano debe evaluar a los pacientes y una tomografía computarizada negativa debe tratarse con precaución.
Otras ayudas diagnósticas
- Sonda nasogástrica (no en fracturas de la base del cráneo ni de la parte media de la cara)
- Sonda urinaria (precaución en fracturas pélvicas y sangrado del meato uretral)
- Las radiografías de tórax y pelvis son obligatorias si están disponibles. La radiografía de abdomen rara vez es útil.
- Estudios de contraste de los sistemas gastrointestinal o genitourinario
Evaluación y manejo de las fracturas pélvicas: ¿hay daño visceral, sangrado o fractura pélvica?
Las fracturas pélvicas suelen complicarse con lesiones viscerales y hemorragias masivas. La hemorragia potencialmente mortal es una complicación frecuente de las fracturas pélvicas importantes y causa el 30 % de las muertes por politraumatismos.
Tanto los cirujanos ortopédicos como los generales deben evaluar a los pacientes debido al alto riesgo de lesiones óseas, vasculares y viscerales concurrentes.
El examen físico incluye
- Uretra (sangre del meato), perineo (moretones) y región glútea
- Recto (laceración, sangre, próstata elevada), vagina
- Diferencia de longitud de las piernas o deformidad rotacional
- Inestabilidad mecánica de la pelvis por compresión/distracción suave
El tratamiento de las fracturas pélvicas incluye la identificación temprana y la inmovilización para detener el sangrado, mediante una estabilización simple con una sábana tensa y atada alrededor de las caderas (trocánteres mayores femorales) o mediante cabestrillos pélvicos disponibles comercialmente.