PTC Course/Abdominal & Pelvic Trauma/ar
يجب اعتبار المرضى الذين تعرضوا لصدمة خطيرة مصابين بإصابة في البطن حتى يتم استبعادها. قد تؤدي الصدمة الحادة والنافذة إلى إصابات خطيرة في البطن.
يعد النزيف داخل البطن الخفي والإصابات الأخرى غير المعترف بها داخل البطن من الأسباب الشائعة للوفاة بعد الإصابات المتعددة، لذا فإن ارتفاع مؤشر الشك أمر مهم.
التقييم
التقييم الأولي لمريض إصابة البطن هو المسح الأولي: ABCDE. يتضمن تقييم الدورة الدموية خلال المسح الأولي تقييمًا دقيقًا للبطن والحوض بحثًا عن أي نزيف خفي، خاصةً لدى مرضى انخفاض ضغط الدم.
المناطق
هناك ثلاث مناطق مميزة في البطن:
- التجويف البريتوني
- الحيز خلف الصفاق
- تجويف الحوض.
غالبًا ما يكون من الصعب تشخيص إصابات الهياكل الحشوية خلف الصفاق، ويمكن أن تشمل الإصابات الرضحية، وخاصة الإصابات النافذة، أكثر من تجويف داخل البطن، ولا تحترم الصدمة الحدود التشريحية ولا ينبغي إجراء أي فحص بمعزل عن غيرها - تحدث إصابات الصدر والبطن عادةً معًا؛ التقييم المتكرر ضروري لضمان عدم تفويت الإصابات.
يُعدّ موقع الإصابة، ونقل الطاقة، وآليتها عوامل مهمة في تقييم إصابات البطن. غالبًا ما تؤثر الإصابات الحادة على الأعضاء الصلبة، وتكون جميع الأحشاء معرضة لخطر الإصابات النافذة. من المهم، في حالة جروح السكين أو طلقات الرصاص، محاولة تحديد مسار الإصابة، فقد يشير ذلك إلى إصابات داخلية محتملة.
الآلية
تصنيف آلية الإصابة:
- صدمة نافذة مثل طلق ناري أو جروح سكين
- الصدمات الحادة مثل إصابات الضغط والسحق والتباطؤ
- يمكن أن تسبب الانفجارات صدمة حادة ونافذة بالإضافة إلى الانفجار
إصابات الضغط على الرئتين والأحشاء المجوفة.
تقييم وإدارة الصدمات البطنية - هل هناك تلف أو نزيف في الأحشاء؟
قد يكون تقييم إصابات البطن الحادة صعبًا للغاية. وهذا مهم بشكل خاص لدى المرضى فاقدي الوعي أو المخمورين، أو لدى المرضى الذين يعانون من إصابات متعددة في عدد من التجاويف التشريحية. يمكن للألم الناتج عن إصابات بالغة في الضلع أو الحوض أن يُخفي إصابة في البطن. يُظهر التصوير الشعاعي أدلة على إصابة داخل البطن لدى عشرة بالمائة من مرضى الإصابات المتعددة الذين لا يعانون من أعراض سريرية غير طبيعية. يُعد تقييم منطقة خلف الصفاق بحثًا عن إصابات في القولون والبنكرياس والكلى أمرًا صعبًا، ويجب إحالة هؤلاء المرضى إلى جراح.
إن تكرار المسح الأولي والفحوصات الجسدية المتسلسلة للبطن سوف يساعد في تحديد التدهور السريري ويساعد في وضع التشخيص.
يتضمن الفحص البدني التفتيش والاستماع والقرع والجس للبطن بالإضافة إلى فحص:
- مجرى البول والعجان ومنطقة الألوية
- المستقيم (التوتر، الدم، موضع البروستاتا)،
- المهبل
- الحوض (الكسور والاستقرار)
تُحدد الحالة الديناميكية الدموية للمريض أولويات التشخيص والعلاج. قد يحتاج مرضى انخفاض ضغط الدم إلى عملية جراحية عاجلة لتشخيص حالتهم.
إن غسيل الصفاق التشخيصي (DPL)، وإذا كان متاحًا، الموجات فوق الصوتية (التصوير بالموجات فوق الصوتية للتقييم المركّز في الصدمات أو FAST) والتصوير المقطعي المحوسب للبطن (CT) مفيدة تشخيصيًا ولكن لا ينبغي أن تؤخر نقل المريض للرعاية النهائية.
DPL
- اختبار حساس ومحدد للدم داخل الصفاق، وهو مؤشر للجراحة
- أكثر حساسية من الموجات فوق الصوتية لإصابة الأحشاء المجوفة
- لا يستبعد الإصابة خلف الصفاق
- يعتمد على المشغل
سريع
- استبدال DPL عند توفره
- حساسة ومحددة للسوائل داخل الصفاق والتأمور
- سريع، قابل للتكرار وغير جراحي
- لا يتنبأ الموجات فوق الصوتية بالحاجة إلى الجراحة
- الفحص بالموجات فوق الصوتية السلبي لا يستبعد إصابة الأعضاء
CT
- التحقيق في الاختيار، عندما يكون متاحًا، للمرضى المستقرين ديناميكيًا
- حساسة ومحددة لأمراض الأعضاء الصلبة، وأقل حساسية للأحشاء المجوفة
- التصوير المقطعي المحوسب الطبيعي له قيمة تنبؤية سلبية عالية
- اختبار تشخيصي مفضل للحيز خلف الصفاق والحجاب الحاجز
- ومع ذلك، يجب على الجراح تقييم المرضى ويجب التعامل مع نتائج التصوير المقطعي المحوسب السلبية بحذر.
مساعدات تشخيصية أخرى
- أنبوب أنفي معدي (غير مخصص لقاعدة الجمجمة وكسور منتصف الوجه)
- القسطرة البولية (الحذر في حالة كسور الحوض ونزيف مجرى البول)
- تصوير الصدر والحوض بالأشعة السينية إلزامي إن وُجد. نادرًا ما يكون تصوير البطن بالأشعة السينية مفيدًا.
- دراسات التباين للجهاز الهضمي أو الجهاز البولي التناسلي
تقييم وعلاج كسور الحوض: هل هناك تلف في الأحشاء أو نزيف أو كسر في الحوض؟
غالبًا ما تُعقّد كسور الحوض بإصابة أحشائية ونزيف حاد. ويُعدّ النزيف المُهدِّد للحياة من المضاعفات الشائعة لكسور الحوض الكبرى، ويُسبّب 30% من وفيات الإصابات المُتعدِّدة.
يجب على كل من جراحي العظام والجراحين العامين تقييم المرضى بسبب ارتفاع خطر الإصابة المتزامنة للعظام والأوعية الدموية والأحشائية.
يتضمن الفحص البدني
- مجرى البول (دم الخصية)، العجان (الكدمات) ومنطقة الألوية
- المستقيم (تمزق، دم، ارتفاع البروستاتا)، المهبل
- اختلاف طول الساق أو تشوه الدوران
- عدم الاستقرار الميكانيكي للحوض بسبب الضغط/التشتيت اللطيف
يتضمن علاج كسور الحوض التعرف المبكر عليها وتثبيتها لإيقاف النزيف، وذلك باستخدام إما التثبيت البسيط بقطعة قماش مشدودة بإحكام ومربوطة حول الوركين (المدوران الكبير للفخذ) أو استخدام حمالات الحوض المتوفرة تجارياً.