El objetivo de la escisión de la herida es eliminar los restos contaminantes y todo el tejido desvitalizado. Esto debería reducir tanto la carga bacteriana como el sustrato disponible para la colonización microbiana, lo que resultaría en menos infecciones profundas del sitio quirúrgico. A su vez, esto conducirá a mejores resultados para los pacientes.
El objetivo de la estabilización esquelética es asegurar la extremidad para que no se produzcan más daños en los tejidos blandos. Al distraer el esqueleto, los fragmentos se alinean en una configuración anatómica aproximada, según los principios de la ligamentotaxis. La fijación externa es una excelente medida temporal para lograrlo si los tejidos blandos están demasiado dañados para permitir la fijación interna.
Los objetivos de la cobertura de tejido blando son cubrir cualquier área expuesta de tendón o hueso. Por tanto, esto reduce el riesgo de infección crónica y favorece el proceso de curación.
En este módulo se discutirán los principios y técnicas de desbridamiento de heridas, fijación externa y cirugía de colgajo fasciocutáneo. Se mostrará al usuario cómo crear un simulador físico para la aplicación sencilla de un fijador externo y la transposición del colgajo fasciocutáneo.
Contents
Anatomía
Zonas seguras
Tibia
- Recuerde lejos de la zona de la lesión pero no demasiado lejos (longitud de trabajo)
- Tibia proximal (arriba del tubérculo): de anterior a posterior. A cada lado del tendón rotuliano.
Anterior a posterior. A cada lado del tendón rotuliano.- 1/3 proximal de tibia (en/debajo del tubérculo)
Se permite un arco grande de adelante hacia atrás.- Tibia media 1/3
Anterior o medial a posterior. Evite dirigirlo a 45 grados respecto a la horizontal, ya que existe riesgo de penetrar la arteria/vena tibial anterior y el nervio tibial.- Distal 1/3 de tibia: anteromedial a posterolateral únicamente
Demasiado anterior corre el riesgo de dañar la arteria tibial anterior y la DPN. Demasiado medial corre el riesgo de dañar el haz NV peroneo lateral a la tibia.Os Calcís
- Localizar el talón medial
- El clavo de Steinman debe insertarse desde el lado medial del talón.
- Intensificador de imagen
- Utilice el intensificador de imágenes para localizar el cuerpo del calcis. Una vez localizado, haga una incisión punzante.
- Discreción contundente
- Realice una disección roma hasta el hueso utilizando un clip arterial.
- Estructuras NV
- Evite las estructuras NV tibiales posteriores mediante una disección roma cuidadosa.
- Colocación de pines
- Asegúrese de que el clavo se inserte paralelo al suelo y perpendicular al cuerpo del calcáneo. (Consultar con el intensificador de imágenes)
Base del cuarto metatarsiano
- Se puede colocar Schanz de 3 mm en la cuarta base MT para asegurar el tobillo en flexión neutra.
Las zonas seguras pueden estar entre el 4º y el 5º tendón extensor....
... o entre el 3º y 4º tendón extensor.- Inserción de pasador
a. Pasadores estándar de punta roma
- Los pasadores roscados convencionales no autoperforantes requieren perforar primero la corteza.
Asegúrese de que las roscas del pasador se acoplen a ambas cortezas, pero no vayan demasiado lejos, ya que esto puede causar daños involuntarios a los tejidos blandos.b. Pasadores autoperforantes
- Los pasadores roscados autoperforantes tienen puntas afiladas que potencialmente pueden dañar el tejido blando.
Asegúrese de que los pines estén estacionados en la corteza más alejada, pero no penetren.Diseño ex-fix
- Configuraciones
- Uniplanar: fracturas ideales en la parte media del eje
- Puenteo – a través de juntas
- Marco Delta: ideal para tibia distal
- Marco de caja: alternativa para la tibia para facilitar la inserción posterior del clavo intramedular
- Prueba de deformación de estabilidad mecánica
- Consulte la aplicación para ver cómo las diferentes configuraciones afectan la tensión en la construcción del fijador externo.
Clínico
- Indicaciones
- Control de daños en politraumatismo
- Los pacientes que han sufrido politraumatismos y tienen alteraciones de la temperatura, la coagulación y el pH corren el riesgo de sufrir una mayor muerte. Una parte importante de la normalización de la fisiología del paciente es estabilizar el esqueleto.
La fijación externa ofrece una forma rápida de estabilización sin un traumatismo excesivo para el paciente.
Por lo tanto, el fijador externo se aplica temporalmente hasta que la fisiología del paciente se normalice y se optimice para la fijación definitiva.
- Hinchazón excesiva de los tejidos blandos
- En fracturas cerradas, donde no se requiere reconstrucción quirúrgica plástica, lo preferido es estabilizar las fracturas de alta energía con un fijador externo temporal.
No reconocer los tejidos blandos inflamados antes de la reducción abierta y la fijación interna podría provocar que las heridas no cierren y un alto riesgo de infección catastrófica. Se aplica un fijador externo y se planifica la fijación definitiva después de que la inflamación de la piel se haya reducido lo suficiente como para poder pellizcarla sobre la zona de la lesión.
- Tratamiento definitivo en algunos casos (particularmente fracturas complejas).
- Otras formas de tratamiento pueden no ser adecuadas en algunas fracturas, especialmente en las muy fragmentadas.
- Los fijadores externos utilizados en este modo deben poder soportar la carga durante el período de curación de la fractura.
- Es necesario mantener los sitios de los pines y programar radiografías de seguimiento periódicas para controlar la fijación.
- Los fijadores externos se pueden ajustar con el tiempo para convertirlos de estructuras que soportan carga a estructuras que comparten carga a medida que la fractura sana.
- Fracturas abiertas que requieren estabilidad temporal antes de transferir al centro de traumatología mayor.
- Lo ideal es que las fracturas se fijen definitivamente cubriendo el tejido blando. Sin embargo, los recursos a menudo no permiten una cobertura quirúrgica plástica compleja y los patrones de fractura o lesión de tejidos blandos pueden no permitir la fijación interna incluso con reconstrucciones quirúrgicas plásticas.
- . La fijación externa, con clavos alejados de la zona de la lesión, proporciona una buena estabilidad esquelética y le da tiempo al médico para realizar un tratamiento definitivo de los huesos y los tejidos blandos cuando los recursos lo permitan.
- Medida temporal para dar estabilidad a los injertos vasculares en casos con luxaciones y traumatismos de alta energía.
- La fijación externa proporciona estabilidad esquelética y mantiene la fijación fuera de la zona de lesión vascular. Por tanto, los injertos vasculares pueden aplicarse y mantenerse protegidos.
2. Contraindicaciones del fijador externo
- Paciente no apto para cirugía
- Casos donde la fijación interna definitiva temprana o POP es más aplicable
3. Complicaciones
- Infecciones en el sitio del alfiler
- Incidencia: 0-14%
- Etapas (Dahl):
- Etapa 1. Drenaje seropurulento
- Etapa 2. Celulitis superficial
- Etapa 3. Infección profunda
- Etapa 4. Osteomielitis
- Aflojamiento/rotura del pasador
- Causa
- Infección
- Usar un taladro inicial incorrecto
- No precargar los pines
- Pasadores de Schanz cónicos invertidos
- Prevención
- Precarga radial: asegúrese de utilizar la broca correcta (clavos de Schanz no autoperforantes) para que haya un buen contacto entre la rosca del pasador y el hueso cortical.
- Precarga de flexión: apriete los pasadores de Schanz al fijarlos a la varilla para agregar tensión.
- Buena higiene del lugar del clavo para prevenir infecciones.
- Aflojamiento del pasador
- Causa
4. Fracturas del sitio del alfiler latrogénico
- Causa
- No utilizar el diámetro de broca correcto para el pasador de Schanz
- Hueso osteoporótico
- Tamaño incorrecto del pin de Schanz para el hueso correspondiente (ver más abajo)
- Diámetros ideales de pasador
- Fémur: 5 o 6 mm
- Tibia: 5 o 6 mm
- Húmero: 5 mm
- Antebrazo: 4mm
- Mano: 2,5 o 3 mm
- Pie: 2,5 o 3 mm
5. Rigidez que atraviesa los fijadores externos)
- Prevención:
- Las articulaciones alrededor de la lesión pueden volverse muy rígidas debido al desuso prolongado. Es importante mantener las articulaciones en movimiento, si está permitido, o al menos fijadas en posiciones anatómicas cómodas. Por ejemplo, se puede insertar un clavo adicional en el cuarto o primer metatarsiano para mantener el pie en flexión neutra.
6. Síndrome compartimental (raro, debido a lesión vascular o sangrado posoperatorio excesivo)
Técnica
Paso a paso
Instrumentos:
- Intensificador de imagen
- bisturí 10 o 11
- clip de arteria
- Pasadores roscados (Schanz) (al menos 4)
- Bielas (al menos 3)
- Conectores de varilla a pin
- Conectores de varilla a varilla
- Taladro de mano y broca
- Apósitos de jelonet, gasa, lana y vendaje de crepé.
Procedimiento:
- Considere las zonas seguras (ver anatomía, capítulo de zonas seguras) y comience fuera de la zona de la lesión. Comienza proximal a la fractura).
- Comience en el extremo proximal. Haga una incisión longitudinal en la piel. Si es necesario, utilice las pinzas arteriales para una disección roma hasta el hueso.
Para pasadores roscados no autoperforantes (punta roma):
a. Pretaladre las cortezas cercana y lejana perpendicularmente al hueso y para atrapar corteza-médula-corteza. Tenga cuidado de no "sacudir" la broca hacia adelante mientras penetra en la corteza más alejada.
b. Inserte el pasador roscado de modo que la punta quede justo más allá de la corteza más alejada, asegurándose de que los hilos estén en contacto con ambas cortezas (cerca y lejos).
Para pasadores roscados autoperforantes:
a. No es necesario perforar previamente
b. Utilizando un taladro manual, introduzca los pasadores con el taladro manual hasta que la punta del pasador se "estacione" dentro de la corteza más lejana. No penetre en la corteza más lejana ya que la punta afilada del taladro puede dañar el tejido.
- Repita lo anterior para el segundo pin en el área marcada en el diagrama a continuación.
- Agregue conectores de pasador a varilla a cada pasador y conéctelos mediante una varilla (como se muestra a continuación).
- Repita lo anterior para el tercer pin en el área marcada en el diagrama a continuación.
- Repita lo anterior para el segundo pin en el área marcada en el diagrama a continuación.
- Agregue conectores de pasador a varilla a cada pasador y conéctelos mediante una varilla (como se muestra a continuación).
- Conecte las dos varillas con otra varilla y conectores.
- Apriete todos los conectores pasador/varilla y uno de los conectores varilla-varilla, dejando uno suelto para facilitar la manipulación.
10. Aplique tracción en línea sujetando las varillas de cada segmento (proximal y distal) y separándolas. Los tejidos blandos alinearán el
11. Verifique la alineación en el intensificador de imágenes y, cuando sea satisfactoria, apriete el conector de varilla restante.
12. Agregue más pasadores y varillas, en diferentes planos, para aumentar la estabilidad mecánica si es necesario.
13. Limpie y seque los sitios de los pines con una solución antiséptica/alcohólica.
14. Aplique un vendaje de jelonet y una gasa alrededor de los lugares donde se colocan los clavos.
15. Una vez transpuesto el colgajo, aplicarle el apósito correspondiente y luego cubrirlo todo con lana y luego con una venda de crepé.
Cuidado del sitio
- El paciente debe realizar una rutina de limpieza periódica.
- Retire las costras de los sitios de los pines.
- Limpiar los alfileres con alcohol o solución salina.
- Está permitido ducharse con agua limpia.
- Si se sospecha una infección del tracto pin, consulte a continuación. Los ungüentos y cremas antibióticos suelen ser ineficaces.
Aflojamiento o infección del alfiler
Es necesario retirar los clavos infectados y reposicionarlos en zonas limpias.
Los tractos de los pines extraídos deben ser muestras y enviarse para microscopía, cultivo y sensibilidades.
Luego, los tractos deben desbridarse, curarse e irrigarse minuciosamente.