El Informe de atención al paciente (PCR), también llamado Informe de atención prehospitalaria, es el documento legal utilizado por los primeros en responder para registrar todos los aspectos de la atención que recibe un paciente desde el envío inicial hasta el traspaso en el hospital.
Todos los estados de EE. UU. exigen como mínimo documentación de: [1]
- La condición inicial del paciente,
- La atención brindada por los socorristas y los proveedores de EMS,
- El estado del paciente durante el transporte en ambulancia, y
- Respuestas a cualquier tratamiento.
Un informe de atención al paciente detallado y bien ejecutado puede ayudar al equipo de atención del hospital a guiar el tratamiento más adelante en el hospital al proporcionar datos críticos para el diagnóstico médico. Por ejemplo, en una colisión de vehículos de motor, anotar el grado de intrusión en el compartimiento de pasajeros, el despliegue de las bolsas de aire o el uso de cinturones de seguridad puede ayudar a guiar el tratamiento posterior en el hospital. Su documentación prehospitalaria también respalda su justificación para las decisiones de tratamiento, verifica el cumplimiento del protocolo y podría usarse como evidencia en caso de que sea necesario un testimonio sobre un episodio de atención.
resumen
Estructura
El registro PCR del EMS debe incluir:
- Datos demográficos del paciente, como nombre, dirección, fecha de nacimiento, edad y sexo.
- Envíe datos, como la ubicación de la llamada y los tiempos relacionados con la llamada, como el tiempo en la escena para los rescatistas y los primeros en responder.
- Impresión inicial del proveedor sobre el paciente y la escena, incluidos los detalles sobre el mecanismo de la lesión.
- Información de atención específica del paciente, como:
- queja principal del paciente
- Nivel de Conciencia ( en la escala AVPU ) o estado mental ( Alerta y Orientación )
- Línea de base y signos vitales de tendencia a lo largo del transporte
- Historia clínica pertinente en formato MUESTRA
- Los resultados de exámenes físicos rápidos y completos.
- Intervenciones realizadas en el paciente, incluida la hora en que se iniciaron esas intervenciones
- Los resultados de las intervenciones realizadas.
- Documentación de cualquier negativa de atención o transporte.
- Transferencia de la atención al siguiente nivel de atención, incluido el centro, el nombre del miembro del personal a quien se entregó el paciente y la hora.
Formato y Ejecución
Estos registros se pueden organizar en muchos formatos diferentes. Muchas agencias utilizan formularios estandarizados preimpresos con casillas de verificación y áreas para descripciones narrativas de documentos escritos a mano, o sistemas de entrada de datos electrónicos móviles para introducir datos directamente en registros de salud electrónicos integrados (EHR). Cualquiera que sea el formato, la PCR es tan buena como la información ingresada en ella. La información es de vital importancia para muchos aspectos de la atención del paciente más allá de la escena, por lo que es fundamental que documente todo de la manera más clara posible:
- Los datos y las notas del paciente deben estar completos y organizados de manera coherente. Dos métodos populares son la Nota SOAP ( Subjetivo , O bjetivo, Evaluación y Plan ) o el Método GRÁFICO ( Queja principal, Historial y examen físico, Evaluación , Tratamiento ( R x) y T ransporte).
- Todos los tiempos deben registrarse en horario militar de 24 horas.
- Para notas escritas a mano, se prefiere tinta negra o azul.
- Los errores deben corregirse con una sola línea a través de la palabra o número incorrecto y el número correcto escrito al lado y con las iniciales del proveedor.
- La información incluida en una sección del PCR no necesita incluirse en la descripción. La información repetida conlleva la posibilidad de información errónea (BG 120 en la sección Vitals pero BG 1200 en la narrativa).
Aspectos legales
Los PCR completos ayudan a respaldar el diagnóstico médico, brindan una justificación para las decisiones de tratamiento en el campo y demuestran que los respondedores se adhirieron a sus protocolos locales. La documentación completa es la mejor defensa en caso de que haya un litigio en torno a un resultado deficiente.
negligencia [2]
La falta de documentación puede dar lugar a dudas sobre la idoneidad de la atención y si los tratamientos dentro del estándar de atención se omitieron por negligencia . La negligencia es una prueba legal estricta en la que se determina que todo lo siguiente es cierto:
- Había un deber de actuar
- hubo incumplimiento de ese deber
- Hubo una herida en un paciente.
- La lesión fue causada por el incumplimiento
Por ejemplo, en una situación en la que, de acuerdo con los protocolos y el alcance de la práctica del SEM, se requería una intervención particular, como las precauciones de C-spine (un deber de actuar), si no hay un registro de las precauciones de C- spine . iniciado y mantenido (un incumplimiento de ese deber) en un paciente que se encuentra paralizado (lesión) secundaria a una lesión en la columna (posiblemente causada por la falta de mantenimiento de las precauciones de la columna C), es probable que un jurado determine que ocurrió negligencia - incluso si se tomaron las precauciones de la columna C.
Si no está documentado, no sucedió. Si no está documentado, se le puede encontrar negligente por no hacerlo, ya sea que se haya hecho o no.
Documentación de la negativa a recibir atención [3]
La negativa a recibir atención es una fuente común de litigios en los Servicios de Emergencia. Si bien todo adulto mentalmente competente puede legalmente rechazar la atención, muchos factores, desde los costos anticipados hasta el estado legal personal y el miedo a las represalias en situaciones de violencia doméstica, pueden influir en un paciente para que rechace la atención en una situación que pone su bienestar o incluso su vida en peligro. riesgo. Especialmente cuando pueden estar presentes factores externos, es importante ofrecer alternativas al paciente y reclutar a los transeúntes y familiares para tratar de persuadir al paciente de que acepte la atención. La negativa debe explorarse cuidadosamente con un paciente, documentarse y agregarse a su PCR para evitar que luego se considere abandono.
Los componentes de un documento completo de rechazo del paciente incluyen la documentación de que usted ha hecho todo lo siguiente :
- Realizó una evaluación completa que indica que el paciente es competente para tomar una decisión racional e informada.
- Describió claramente la recomendación para el cuidado/transporte
- Verificado que el paciente puede articular una comprensión de su condición y las posibles consecuencias del rechazo del tratamiento con las consecuencias discutidas claramente anotadas en el documento de rechazo .
- Pida a familiares o transeúntes que animen al paciente a buscar atención.
- Haber ofrecido alternativas razonables al tratamiento/transporte recomendado (es decir, hacer que un miembro de la familia lleve al paciente al hospital, ir a ver a su médico de atención primaria)
- Haber explicado que está dispuesto a regresar si el paciente cambia de opinión
- Hizo que el paciente firmara el formulario de rechazo con la información documentada anterior.
- Hizo que un miembro de la familia, un oficial de policía o un transeúnte firmara el formulario de rechazo como testigo. Si el paciente se niega a firmar, haga que el testigo lo anote con su firma.
Los pacientes pueden, por supuesto, estar dispuestos a ser evaluados y transportados por EMS pero rechazar la atención durante el transporte. El rechazo de atención específica debe documentarse con tanto cuidado como el rechazo total. Es posible que los pacientes no sientan que necesitan un collarín cervical o una vía intravenosa y, a veces, el EMT no puede convencer al paciente de los beneficios de la atención. Explicar los riesgos de negar/beneficios de la atención al paciente y obtener una firma que libere a EMS de responsabilidad en el caso de que la retención de la atención cause daños al paciente es increíblemente importante si desea evitar demandas costosas y potencialmente peligrosas para su carrera. Los pacientes competentes pueden rechazar cualquier o toda la atención brindada por EMS.
Situaciones de informes especiales
Como técnico de emergencias médicas en los EE. UU., usted es un informador obligatorio de abuso infantil/adulto/anciano. Esto significa que está legalmente obligado a presentar un informe a los Servicios de Protección de Niños/Adultos si cree, con motivos razonables, que un niño necesita protección contra lesiones físicas o abuso sexual, y a presentar el informe tan pronto como sea posible después de formar su creencia.
Otras situaciones, como incidentes relacionados con heridas de bala, mordeduras de perros, ciertas enfermedades infecciosas o sospechas de abuso físico o sexual (especialmente en poblaciones vulnerables) también requieren la presentación de informes especiales ante las autoridades correspondientes.
Conozca los requisitos locales y los canales para informar.
Consejos y trucos
- Limite el perjurio potencial. El PCR es un documento legal, por lo que afirmar que un paciente tiene GCS 15 cuando afirma que está confundido anteriormente es técnicamente mentir y podría usarse para socavar su PCR si se lleva a los tribunales. La narración debe proporcionar una imagen de la escena y los tratamientos brindados/justificación de los tratamientos sin incluir ninguno de los "datos" sin procesar que se encuentran en el resto del PCR. Piense en la narración como una historia que el médico receptor está leyendo para comprender lo que está sucediendo. Un laico debería poder leer una narración y tener una idea periférica de lo que estaba pasando en la escena y durante el transporte. Si se necesitan "datos" en la narración, vuelva a verificar que coincidan con los "datos" encontrados en el resto de la PCR.
- Los errores en los registros ocurren comúnmente en situaciones en las que el proveedor contacta rutinariamente a pacientes similares (es decir, la mayoría de los sistemas de EMS urbanos). No todos los pacientes son críticos, o incluso requieren transporte en ambulancia y los proveedores pueden ser complacientes con sus PCR. Declarar que su paciente de trauma mayor con 12 GSW en el pecho "no tiene amenazas de vida o sangrado evidentes" porque está en todos los demás PCR y no ha dormido durante 16 horas sigue siendo mentira en un documento legal. Haga que su compañero lea los PCR en llamadas críticas, especialmente cuando está comenzando; esto reducirá significativamente los errores debido al par de ojos adicional.
Recursos adicionales
- Se pueden encontrar ejemplos de narraciones de informes de atención al paciente aquí .